刘 相 何泽云

时间医学虽为近代提出的名词，但中医关于时间医学的最早记载见于《五十二病方》中，至今仍持续受到关注[1]，现代中医关于时间医学的研究主要聚集于《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等经典著作，临床应用主要在心脑血管病、内分泌疾病、精神疾病、风湿性疾病及消化系统等方面[2]，在治疗水肿方面研究较少。何泽云教授40余年来勤求古训，精研医术，临床上常见水肿患者辗转求医而迁延不愈，何教授施以中药汤剂，独具巧思，效如桴鼓，笔者有幸跟随何教授侍诊学习多年，现总结何教授分时巧治水肿的经验，以飨同道。分时论治理论纷杂，古籍中有关于日、月、年、超年节律，以及子午流注、五运六气等诸多规律的论述，何泽云教授主要以日节律及四时气候变化指导水肿的治疗。

1 水肿的脏腑辨证

水肿的辨证以阴阳为纲，病机与肺、脾、肾密切相关，其中以肾为本，肺不通调、脾失传输、肾失开合，终至膀胱气化无权，三焦水道不畅，水湿泛溢肌肤而发为水肿，不仅仅在于皮肤，皮里膜外均可发生水液停聚，肺脾肾三脏常相互影响，合而为病。吴崑注《素问》时曰：“六阳之气聚于面，风之伤人也，阳先受之，故面肿曰风”[3]。外风侵袭，首先犯肺，肺失宣降，水道不通，见来势迅速，水肿起于面目，迅即遍布全身，可伴有恶寒发热等表证。张伯臾[4]总结脾气虚导致的浮肿表现为遍身浮肿，时间上有晨起头面肿甚，动则下肢肿胀的规律，伴面色萎黄、身体困重、纳呆、便溏等，治宜健脾化湿，不宜分利伤气。“面肿曰风，足胫肿者为水”，腰膝以下为肾气主之，肾虚水气不化则水湿下聚，见面浮身肿，腰以下尤甚，怯寒神疲等。另有《素问·脏气法时论》运用五行生化制克特点，提出五脏病之演变规律，其中关于肺脾肾的论述为：“肺病者，下晡慧，日中甚，夜半静”“脾病者，日昳慧，日出甚，下晡静”“肾病者，夜半慧，四季甚，下晡静”[5]；若病变之脏气本已不足，在被克制的脏所主时令更受抑制，脏气亏虚症状尤其加重。

2 日节律给药

《黄帝内经》中关于日节律的理论除五脏主时外，还包括阴阳消长及营卫运行节律[6]，人体一日之气机升降浮沉以卫气的循行变化为主导，《灵枢·口问》曰：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴……”[7]，故“平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”(《素问·生气通天论》)。在疾病发展及预后方面，有旦慧、昼安、夕加、夜甚。发汗解表、益气升阳药物适宜在中午前阳气当令时服用，顺应升发之势，故水肿伴有表证者，尤其肾病综合征患者服用大剂量糖皮质激素合并外感时，患者正气已损，再受外邪侵袭，无力鼓动正气驱邪外出，解表药物应顺卫气外行之势使用，助其宣散表邪。《本草纲目·神农本经名例》[8]中提出:“病在胸膈以上者，先食后服药；病在心腹以下者，先服药而后食。病在四肢血脉者，宜空腹而在旦；病在骨髓者，宜饱满而在夜”。夜间卫入于里，营卫相合，阴阳相交，诸劳虚损，病深在里者，在晚间给药可发挥更大疗效。

另有先其时而给药者，部分水肿患者易长期腹泻，尤其伴有消渴者，泄泻缠绵难愈，病久脾肾亏虚，以餐后或后半夜水样便为特点，单纯使用止泻药物效果不佳或停药后再发，何教授先其时而治，在患者餐前半小时使用健脾温肾之中药汤剂，予血竭加生姜敷于神阙穴，睡前使用冰片加附片、蛋清调敷于双侧涌泉穴等治疗，常获神效，且停药后随访，患者可长期维持大便正常。

验案汤某，男，9岁。2019年9月23日首诊。反复尿蛋白、水肿4年余。诊断为原发性肾病综合征，未行肾穿刺活检，4年前初发时使用足量糖皮质激素，规律减量，已停激素3年，未使用免疫抑制剂，后因感冒、腹泻等尿蛋白、水肿反复发作，尿蛋白(-)～(+++)，长期服中药治疗。1 d前受凉后咳嗽咳白痰、鼻塞、流浊涕，腋温38.2 ℃，双下肢及眼睑轻度水肿，舌尖红，苔薄白，脉浮细，24 h尿蛋白定量380 mg/24 h。处方：麻黄3 g,全蝎3 g,金银花10 g,菊花10 g,山药30 g,白茅根30 g,麦冬10 g,天冬10 g,甘草5 g。共3剂，煎服方法：每日1剂，每剂水煎3次，每次10 min，不混匀，早中晚分服。

2019年9月27日二诊。患儿热退，下肢水肿已消，仍有咳嗽，舌脉同前。予去全蝎，加黄芩10 g。共15剂，每日水煎1剂，早晚分服。至2020年1月，每月复查随诊，尿蛋白阴性，偶有眼睑轻度浮肿，余无不适。

按语：患儿4年来反复水肿、蛋白尿，病程日久体虚，肺气亏虚故反复外感，本次因外感风寒，袭表犯肺，肺失宣降，水道不畅而发为水肿；脾肾不足则精微不固，蛋白质从尿中漏出；卫气外出御邪，邪正相争则恶寒发热；小儿为纯阳之体，生长发育时依赖旺盛的阳气，故外感时易入里化热，舌尖红说明证候已非单纯的外感风寒。有一分恶寒即有一分表证，患儿恶寒不明显，虽有热象但不高，说明表邪不盛，何教授善用提壶揭盖之法，治水首当治肺[9]，故拟方以宣肺疏风为主，辅以补益肺脾肾。方中使用小剂量麻黄发汗解表、利水消肿，以宣散外风；又恐久病入络，故合小剂量全蝎搜风通络，与麻黄内外相合散风邪；此二药力尚轻，且患儿合并热象，故以金银花、菊花清热宣肺。山药、白茅根为何教授常用药对，山药药性平和，既能益肺健脾，又补肾固精，尤其适宜治疗肺脾肾诸不足之证；白茅根清热利尿，泻患儿之里热，又因脾喜燥恶湿，白茅根淡渗利水，能助脾加强运化吸收功能，二者一补一泻，量大力专。麦冬入脾经，散精于肺；天冬入肺、肾经，二冬使阴液化而有源；佐以甘草补虚健脾，全方寒热平调，表里兼顾。

何教授使用了独特的煎煮与服药方法：解表药不宜久煎，故分3次煎出汤药，每煎10 min，不混匀服用。第1次煎出的汤药晨服，因此时卫气出于表，首煎以草类药的宣散作用为主，助卫气祛邪外出；日中服第2煎，乘势再助解表，此时阳气最盛，故药物解表之力较前稍弱；第3煎时解表药药效将失，而虫类药及补益药物的药效尽出，顺应人体气机潜藏入里之势，发挥全蝎搜风通络之功及山药、麦冬、天冬补益之效为主。3剂过后，患儿表证已解大半，全蝎有毒，对小儿不宜久用，故去全蝎，留麻黄等宣肺药物收解表之功；热象仍存，加黄芩清泻上焦肺热。后间隔3个月余随访，患儿病情稳定，收效甚佳。

3 四时分治

何教授根据四时气候变化调整选方用药，《素问·八正神明论》曰：“天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行；天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉”。故春日阳气始升，万物升发，卫气开始浮于肌表；夏天阳气升腾而暑湿渐盛，气血旺盛，春夏不宜过用辛温发散之品；秋天从阳气盛极转衰，阴气渐盛，其气燥，酌情增加麦冬、天冬、生地黄、玄参、南沙参、白芍等滋阴之品，清补以防滋腻碍脾；冬日万物潜藏，卫气沉于里，宜收敛精气，侧重于补益肺脾肾，适当加用黄精、熟地黄、续断、菟丝子、女贞子、墨旱莲等。《素问·太阴阳明论》曰：“脾不主时……常以四时长四藏”，脏腑组织在任何时令都离不开脾胃运化的水谷精微滋养，故脾无时不主，旺于四季，脾虚则水湿无以运化，停聚于体内形成湿邪，何教授尤其注重固护脾胃，临证处方时善用扁豆、莲子、大枣、薏苡仁、白术、豆蔻、砂仁、稻芽、山楂等健脾助胃之药，以期化源充足，四季脾旺而不受邪。

验案何某，男，58岁。2021年1月25日首诊。双下肢水肿、肾功能、尿检异常1年余。1年前出现水肿，查血肌酐约140 μmol/L，尿蛋白3+，肾脏病理活检：IgA肾病(局灶节段硬化型)伴新月体形成，牛津分级M1E0S1T0C2，急性肾小管损伤。半年内湘雅医院住院5次，予甲泼尼龙36 mg，1次/d口服减量至2020年12月停药，期间环磷酰胺静脉治疗2次，加用雷公藤多苷片，水肿仍反复发作。就诊时双下肢重度水肿，午后加重，口干而不欲饮，纳食不佳，寐可，小便量约800 ml/d，夜尿2～3次，大便日2次，质偏稀。舌淡红，苔黄厚腻，脉弦滑。24 h尿蛋白定量7916 mg/24 h，血清白蛋白22.7 g/L，肌酐237 μmol/L。处方：杏仁10 g，薏苡仁10 g，白蔻仁(后下)5 g，甘草5 g，山药30 g，白茅根30 g，厚朴5 g，法半夏5 g，麦冬10 g，黄精10 g，川续断10 g，沙苑子10 g，冬桑叶10 g，蜜枇杷叶10 g，陈皮10 g，大腹皮10 g，玉米须10 g。共7剂，日1剂，水煎100 ml，早晚温服；配合限制饮水量、鲫鱼冬瓜皮汤150 ml，口服，每天1次；雷公藤多苷片20 mg，口服每天1次；黄连素0.1 g口服每天1次。

2021年2月2日二诊。双下肢中度水肿，尿蛋白定量3327 mg/24 h，血白蛋白20.7 g/L，肌酐241 μmol/L，外院输注人血白蛋白1次，舌脉同前。处方：生麻黄3 g，杏仁10 g，薏苡仁10 g，甘草5 g，陈皮10 g，法半夏10 g，山药30 g，白茅根30 g，黄连3 g，谷芽10 g，山楂10 g，麦冬10 g，黄精10 g，玉米须20 g，桑白皮10 g。共21剂，水煎100 ml，早晚温服，服5 d停2 d，余治疗同前。

2021年2月22日三诊。双下肢轻度水肿，膝、踝关节隐痛，无红肿，查尿常规：尿蛋白+++，血红蛋白104 g/L，血白蛋白26 g/L(未使用人血白蛋白)，肌酐305 μmol/L，舌脉同前。处方：原方加寄生15 g，黄芪10 g，人中黄5 g。共15剂，煎服法同二诊。后随诊2个月，患者时有双下肢轻度水肿，肌酐值维持稳定。

按语：该患者水肿重且已使用多种治疗方法，1年来迁延不愈，仍当从肺脾肾入手，从病机来看，大量蛋白尿是引起何某重度水肿的主要原因：蛋白质为人体的精微物质，从尿中漏出，责之脾肾不固，脾主运化、主统摄、主升清，脾气不足，脾运失健，则水谷精微不易上输心肺、布散全身，血液、精微物质易溢于脉外，不行其道，蛋白等精微物质从尿中漏出；肾主藏精，肾气亏虚，则精无以贮存、封藏而由尿漏出，表现为蛋白尿；水肿日久，又曾服用糖皮质激素等阳热之物，水湿蕴而化热，辨证为脾肾两虚、水热蕴结。在治疗原则方面，患者水肿重，虚实夹杂，当标本兼治，治以清热利水、健脾益肾固精。首诊时患者水肿重，以健脾利水、宣肺为主，兼益肾固精。首选三仁——薏苡仁、白蔻仁、杏仁，宣畅三焦气机，使湿热上下分消，水道通利。其中薏苡仁健脾淡渗利湿，使湿热从下焦而去，水肿重，单药力弱，以大腹皮、玉米须加强利水之功，时值冬日，水冰地坼，何教授并未选取原方中滑石等药，恐其在冬季耗伤阳气，而代以药性相对平和之品；白蔻仁芳香化湿、畅中焦之脾气，又合厚朴、法半夏、陈皮理气健脾燥湿；杏仁宣利上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化，配以桑叶、枇杷叶开宣肺气。山药、白茅根药对补泻结合，健脾固肾涩精的同时淡渗利水泄浊。患者精微外漏，故以麦冬、黄精、川续断、沙苑子补益脾肾之精。何教授并未使用西药利尿剂，而是辅以药食同源之鲫鱼冬瓜皮汤，临床观察表明有良好的补蛋白、消水肿功效[10]。

治血有塞流、澄源、复旧之法，治水亦可类比，对于该患者而言，“流”即饮水量，“源”即脾肾不足，“旧”则为蛋白质等精微物质长期的丢失、不足，何教授拟方时三者兼顾，结合标本轻重调整用药。首诊7剂药后患者水肿减轻，尿蛋白明显减少，舌苔仍黄厚腻，改温燥之豆蔻、厚朴为黄连，清脾胃余热、燥中焦水湿；患者水肿之标实始消，拟偏重补益，为防脾胃虚弱，运化失调，药力不化，且补虚之药易滋腻碍脾，先行调畅脾胃，故去川续断、沙苑子，加谷芽、山楂消食和中、健脾开胃，山楂尤可行气化浊，畅达中焦气机，水湿渐化而精微布。去桑叶、枇杷叶、大腹皮，代以麻黄、桑白皮，一散一泻，更使上焦水道通调。三诊时患者水肿已消退十之七八，血清白蛋白有回升之势，前方收效，水肿退后肌酐上升，浊毒仍盛，人中黄性甘、咸、寒，《本草备要》云其“泻热，清痰火，消食积，大解五脏实热”[11]；关节隐痛，肝主筋、肾主骨，责之肝肾不足，故加用桑寄生补益肝肾、强筋骨。纵观治疗全程，何教授结合患者证候及气候寒热，投石问路，既消水肿，又无过于寒凉之虞，清热有度。

4 结语

水肿为临床常见症状，长期使用西药利尿剂易导致水电解质紊乱及肾损伤等不良反应，且部分患者行常规对症治疗、甚至免疫抑制治疗等仍无法缓解，尤其病程日久者，脏腑日渐亏虚，免疫抑制剂又加以损伤正气，配合中医药治疗有疗效好、毒副作用小的特点。何教授施治以平为期，追求天人相应，顺遂人体阴阳、气机而治，巧妙结合人之生理节律与四时气候变化，借药力恢复人体正常生理功能，长期维持病情稳定。何教授还提出：现代人生活条件改善，尤其空调普及后，部分患者疾病的发生与演变的时间规律可能变得不典型，人因自然规律而做出的行为也是不容忽视的因素，如夏季因空调、冷饮而阴暑多发，常用藿香正气水化湿解暑。何教授针对病情轻重、脾胃功能、患者生活规律等，灵活运用中药汤剂服5 d停2 d、隔日1剂或中药汤剂与自制丸剂序贯服药等方法，既予脾胃充分吸收药物的时间，减轻代谢负担，又能提高患者依从性。何泽云教授对于水肿的综合治疗临床有效率高，值得推广。