——李 霞 应娇茜 邹 鎔 李 静 张佳丽 刘文婷 张 燕 张伟硕 马丽春 高 鹏

疑难病例讨论制度是指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。与一般病例相比，疑难病例情况更为复杂，所需要的医疗技术条件也更高。基于多学科交流机制，开展疑难病例讨论，对保障患者安全，提高诊疗质量，避免医疗纠纷发生具有重要意义。目前，疑难病例讨论制度在临床落实过程中仍存在一些问题[1]。本研究采用案例分析形式，结合常见问题，对疑难病例评论制度的内涵和要求进行阐述，旨在为规范疑难病例讨论制度落实，保障患者安全提供参考。

1 案例回顾

2014年7月23日，患者曹某至A医院就诊，CT示“鞍内鞍上占位伴钙化，颅咽管瘤不除外”。8月5日A医院对之进行了颅脑手术，术后复查CT示脑内血肿12 mL，右侧脑室内亦有约3 mL血肿，当晚11:30行颅内血肿清除术。8月6日13:50左右，患者在进行肢体活动时，无任何先兆突发心跳骤停，心电图显示室颤，伴有呼吸停止，双瞳孔散大，无对光反射，立即给予心肺复苏，后出现心肺复苏并发症肋骨骨折及多脏器损害。8月6日晚20:30，CT检查发现患者颅内弥漫性水肿，胸部呈双侧气胸，行闭式胸腔引流，术后左侧胸腔引流通畅。8月7日12时，在局麻下行气管切开术，当天请B医院专家会诊，会诊专家建议补液保持出入量负平衡，A医院医生未采纳。8月7日至8日，患者癫痫发作两次，症状相同。8月8日凌晨2:45，患者出现四肢屈曲，嘴角右偏，双眼向上凝视；中午12:15由于脑水肿加重，出现脑疝，12:30至14:44急诊行颅内减压术及去骨瓣外减压术。8月8日及9日患者出现急性左心衰，PICCO(Pulse Indicator Continuous Cardiac Output，脉波指示剂连续心排血量监测)报告提示处于肺水肿状态。8月24日，患者去世。

事后，患者家属提起诉讼。经鉴定：A医院在诊疗过程中，尤其是针对心脏停搏后出现多脏器损害的处置，不符合诊疗常规和疑难病例讨论制度等医疗核心制度规定要求，存在医疗过错,与曹某死亡有因果关系。法院判定A医院承担主要责任，责任比例为80%。

2 案例分析

医方未适时开展疑难病例讨论，是患者曹某救治不力的重要原因。医疗核心制度规定，在遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其他学科有关且需要多学科共同协作时，须及时申请会诊；当出现可能危及患者生命或造成器官功能严重损害并发症的病例时应及时开展疑难病例讨论[2]。该案例中，患者出现呼吸衰竭、肾衰竭、脑损害、酸碱平衡紊乱等症状，已严重威胁生命，A医院却未开展疑难病例讨论，也并未落实B医院会诊意见，致使患者救治不力身亡，其诊疗行为存在严重过错。

2.1 疑难病例未被明确识别

尽早识别疑难病例是落实疑难病例讨论制度的前提，也是患者获得及时、有效治疗的基础。多项研究表明,疑难病例未被明确诊断，导致误诊、漏诊甚至患者死亡是产生医疗纠纷的重要原因[3-4]。临床实践中，部分医生往往凭借自身经验，对患者状态未予以足够重视，导致某些疑难病例未被明确识别。按规定，疑难病例包括但不限于以下情形[5]：(1)没有明确诊断或诊疗方案难以确定；(2)疾病未能达到预期疗效；(3)非计划再次住院和非计划再次手术；(4)出现可能危及患者生命或造成器官功能严重损害的并发症等。在日常工作中，临床科室应当在识别基本指征基础上，根据专业学科特点，进一步明确疑难病例识别标准。

2.2 疑难病例讨论未按流程规范开展

部分医疗机构疑难病例讨论制度落实过程不严格，使得讨论流于形式，未真正发挥及时解决患者诊疗问题的作用。首先，疑难病例讨论应由高级职称医师主持，其向参加讨论者说明讨论的目的和意义；其次，在主管医师(直接负责患者的一线医师)报告病例基础上，上级医师再做必要的补充；第三，参加讨论人员发表个人意见和建议；最后，一线主管医师对讨论内容进行记录，整理后即时打印并存档，且讨论记录应在当天完成。

2.3 参与讨论人员不规范

临床实践中，常常存在参与疑难病例讨论人员构成不完整，人员不满足资质要求等情况。疑难病例讨论制度对参与人员资质有严格规定：(1)科主任、科副主任是第一责任人[6]，讨论原则上由其主持，在其公差期间，应向医疗管理部门备案，由其指定科室负责人承担讨论主持职责；(2)主管病房高级职称医师；(3)被讨论病例主管医师(住院医师及主治医师)；(4)护士长或负责病房管理的主管护士；(5)除客观原因不能参加的医师外，科室所有医师均须参加；(6)必要时可邀请病例相关专业科室或辅助科室专家参加。本案例中，疑难病例讨论会议应由医疗管理部门人员主持。

2.4 讨论记录内容不全面

在疑难病例讨论过程中，讨论记录容易被忽视，常常出现记录内容不全面、不具体等问题，其证据作用未被充分重视。疑难病例讨论记录内容应包括：(1)讨论时间、地点、参加人员(其他科室人员应注明学科、职称)、主持人、记录人；(2)病例患者的姓名、性别、年龄、入院时间、主要病史及诊治经过；(3)提出需讨论的问题；(4)讨论人员发表的意见；(5)讨论结论；(6)科主任或讨论主持人的总结发言；(7)科主任和记录者签字。

3 建议

3.1 规范讨论记录，体现医疗文本价值

《医疗事故处理条例》规定，疑难病例讨论记录与住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等为医疗事故鉴定中的重要且必须的呈堂证供[7]。《民法典》第1165条第2款指出，依照法律规定推定行为人有过错，其不能证明自己无过错的，应当承担侵权责任。临床实践中，部分医务人员对病案的证据作用认识不到位，对病案管理不重视，造成鉴定、举证不充分，导致医院败诉和赔偿的案例不在少数[8-9]。因此，医疗机构应高度重视，统一疑难病例讨论记录格式，对讨论内容进行专册记录，经主持人审核并签字，将讨论结论记入病历。

3.2 规范参与讨论人员资质，保障诊疗方案科学、全面

疑难病例讨论制度人员资质是保障诊疗方案科学全面的关键。相关研究表明，大型综合医院门诊组织实施多学科联合疑难病例讨论使明确诊断率提高了61.35%，疑难病例治疗效果也得到明显提升[10]。当解决疑难病例所需要的诊疗能力或医疗设备条件超出本科室或本医疗机构诊疗能力范围时，应邀请相关科室或医疗机构外人员参加，确保为患者制定相对科学、全面的诊疗方案[11]。

3.3 规范讨论程序，推进制度落实

在推行主诊医师负责制的背景下，主诊医师负责患者的全流程诊疗工作，对疑难危重患者负首要责任。然而，当医疗组的主诊医生不是科主任时，与医疗核心制度所要求的“科主任是第一责任主体”相矛盾，致使在疑难病例讨论实施过程中，权责分配不够明晰，无形中为制度落实增加了阻力。由此可见，医疗机构疑难病例讨论制度的实施仍需严格规范，在不断健全制度的基础上，进一步明确权责分配，协调人员配合，在实践中不断完善。

3.4 以案例教学，提升医师诊疗水平

疑难病例讨论以临床中的复杂病例为背景资料，在讨论中找到最佳诊疗方案，保障患者安全，这无疑是一种高效的教学方式，对规培住院医师以及各级医师拓宽思路、积累经验、提高诊疗水平具有重要意义。承担教学任务的医院更应严格执行疑难病例讨论制度，在制度执行基础上，充分发挥其临床教学作用，从而为临床培养输送优秀人才[12]。