吴 菲 刘红权

肝郁又称肝气郁结，肝气郁结主要指的是由于肝的生理疏泄功能失职，而使气机郁滞不畅的一种机体病理变化。大多数医家认为是由于患者精神上受刺激，情感意志抑郁不畅所导致，或因疾病久久不愈，他脏之疾病影响，因病而发所致郁。正如《证治汇补》云：“七情不快，郁久成病”，说明了长久的心理情绪波动失调往往是人体气机郁滞的一大直接而重要的影响因素。

肝失疏泄，气机运行功能失调，郁滞于肝及其主要经脉，可见患者胁肋、乳房、少腹胀痛等症；用于调节患者情志的功能失常，易导致情志抑郁，稍有心理刺激则抑郁难以缓解；肝气郁滞，气能行血，气滞及血，血液运行不畅，则症状多见癥积肿块；气滞而水停，水液代谢发生障碍，水液易聚积而成痰，痰气互相凝结，则会形成梅核气、瘿瘤等；水液停积，则为水肿、臌胀。由此可见，肝郁是导致患者发生多种疾病的重要基本病机。同时，肝郁的临床病理演变也较为复杂。首先注意的是，肝郁气滞易引起血行瘀滞，气为血之帅，气行则血易行，气滞则易生血瘀。《丹溪心法·六郁》中有相关记载：“当升者不得升，当降者不得降……此为传化失常，六郁之病见矣”。可见气滞又能引起湿聚、痰凝、食积等诸证。其次，人体是一个整体，肝郁往往能波及其他多个脏腑。如肝郁则木不疏土，使脾运失健；肝郁化火，木火刑金，横乘肺脏；肝郁化火伤阴，下及肾阴；肝郁化火，波及心脏[1]。

由此可见，肝气郁结证的难治一方面因为气阻，另一方面则由于痰凝水结。其临床治疗复杂，迁延难愈，影响了患者的日常生活工作质量，也给患者及其家庭带来了不小的经济负担。

肝气郁结证的出现多由于情志不畅，但肝气郁结又反而能加重情志的不畅，故单单治肝难以发挥效用。肺主通调水道，提示了肺能够有效调节人体全身水液的输送与分布。《素问·五脏生成论》有云：“诸气者，皆属于肺”。表明了肺主一身之气。《素问·灵兰秘典论》云：“肺者……治节出焉”。提示肺主治节这一功能，意为五脏中肺是用于治理调节体内气机之升降出入的重要协调脏器。故由上可见，难治性肝郁患者可从防治肺入手。

1 难治性肝郁与肺相关的病因病机

《素问·至真要大论》中有记载“诸气膹郁，皆属于肺”，认为诸气郁之证，皆与肺密切相关。肝喜条达，肺则喜肃降，二者均主协调气机，升降通畅协调有序，这才能真正保证人体气机运行通畅。肺为气之主，正如王孟英所强调的倘若人的肺受病则“一身之气皆失其顺降之机”。《临证指南医案》中有言：“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展”[2]，更是表述了肺、肝对气机运动升降通调的重要性。《素问·宣明五气》有记载：“五精所并：精气……并于肺则悲”。可见肺气在各种情志发病中亦具有重要生理影响。

“肺主行水”的由来是因为肺气以其宣发肃降之职而输布水液，又有肺为“华盖”之言，在人体脏腑中位置最高，故称其为“水之上源”。若肺气这一功能失调，则水液不能正常有序地布散，聚而为痰饮水湿，进一步发展可影响他脏之功能。

总结以上历代医家的论述，不难发现首先肺与人的情志密切相关，而精神上的刺激往往是难治性肝郁的根本原因。其次肺与肝协同调畅了气机运行，而气机不畅也是难治性肝郁的主要基本病机。最后肺可通调水道，为“贮痰之器”，与痰水密切相关。所以在搜查古籍的过程中更加突出了难治性肝郁从肺出发的重大优越性。

2 肝与肺的生理联系

2.1 藏象学说肝主疏泄，调畅人体全身脏腑气机，促进体内血液与津液的平衡运行以及输散分布。肺主气司呼吸，主行水。肝气左阳主升发，故肝气以升发为宜，肺气右阴主肃降，则肺气以肃降为顺，对保持全身各个脏腑气机的调畅、气血的调和活动都起着重要的协调作用。肝主升发，素喜条达而恶抑郁，为将军之官、阴中之阳，故有着“刚脏”之称。清代张璐云：“肝藏升发之气……生气阻则五脏留著”。这恰是说明了只有人体肝气的正常升发，才能保障全身气机的协调通达。肺主治节，为相傅之官、阳中之阴，因居脏腑之最高位，故有“华盖”之称。明代李中梓云：“肺主气，气调则脏腑诸官听其节制”，从中可以看出肺还具有调节制约其他脏腑生理功能的重要作用，具体表现为人体气血精微、水液的输送、分布及代谢皆为肺气宣发肃降之功[3]。只有肝与肺各司其职，才能使人体内气机、水液等精微物质正常疏布。而机体气的通调，水的畅达则能阻断肝郁的发生发展。

2.2 五行学说肝属木，肺属金。在五行之中，肺金克肝木，故木为金之所胜，而金为木之所不胜。又肺金克肝木，肝木克脾土，而土为金之母，此即为克中有生，使克者不乏生化之源；肺金生肾水，肾水生肝木，而肺金又克肝木，此为生中有克，使生者不致太过。故生中寓克，克中寓生，保持相互之间的平衡协调与稳定，例如《类经》所谓：“盖造化之机……无生则发育无由，无制则亢而为害”。

2.3 经络学说足厥阴经属肝，手太阴经属肺，《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉其支者，复从肝别，贯膈，上注肺”[4]。这就言明了肺与肝之间通过经络相互的沟通联系，在运行气血、感应传导的生理基础之上，使人体肺与肝的各种生理功能相互协调，维持一个动态平衡互相统一的生理状态，具有双向互相调节的功能。同时，肺与肝之病变亦可通过经络相互传变，肝经“注肺中”，故临床上可治疗肺以缓解难治性肝郁。

3 肝与肺的病理联系

3.1 木火刑金由于情绪神志不畅，而直接导致肝气郁滞，肝郁绵延难愈，郁久而化火，循经之木火上行，灼伤肺金，引起肺脏之病变，从而使人出现胸胁部疼痛，干咳，心烦，目赤，甚或是咯血等严重的症状。恰如《知医必辨》中论肝态篇中言：“肝气动……又求上而侮肺，肺属金，原以制肝木，而肝气太旺，不受金制，反而来侮金，致肺之清肃不行，而呛咳不己，所谓木击金鸣也”。

3.2 金逆木郁表现了肺病传肝的特点，肺脏易受外邪侵犯而使肺宣降功能失常，肺气升降反作可影响肝气升发，表现为乏力少气，情绪抑郁，胸闷，胀满等[5]。正如《灵枢·病传第四十二》中记载：“歧伯曰……病先发于肝，三日而之肝，一日而之脾，五日而之胃，十日不已，死”，描述了疾病的传变特点。

4 从肺论治的具体运用

4.1 肃肺降逆此法主要是适用于肺气肃降不足而易导致肝气过度升发之病理状态，李冠仙之《知医必辨》中记录有“高者抑之”之法，遵循“肺为气之主，肝气上逆，清金降肺以平之”之法，代表为桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤的运用，其具体用药为：茯苓12 g，甘草6 g，细辛6 g，干姜6 g，五味子7.5 g，姜半夏7.5 g。其中五味子、细辛、半夏温敛肺气从而恢复其肃降平逆之职，协助其平降肝之气机逆乱[6]。因此我们在选择能够起到疏肝解郁作用药物的同时，还可更加灵活地考虑一些肃降肺气的药物，如姜半夏、杏仁、川贝母、枇杷叶、紫菀、旋覆花、赭石等等。

4.2 宣肺疏肝此法主要适用于肝郁而致肺气失宣，肺气运行不畅又使肝郁更盛。在疏肝理气的基础大法上，佐以宣肺之品，从而使肝气调达。温宣肺气可用桂枝、麻黄、细辛、荆芥等，清宣肺气可用薄荷、桑叶、升麻等。

4.3 养阴定志此法主要适用于人体肝气郁滞，久而化火，而易耗伤肺阴。例为《金匮要略》之“百合病”，治疗之代表方为百合地黄汤，其具体用药方法简述如下：百合七枚，生地汁一升。以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水；后以泉水二升，煎取一升，去滓；最后入地黄汁，煎取一升五合，分温再服。中病，勿更服。其中百合性甘，微寒，入肺、心经，能有效补肺阴，与生地黄配伍，更加具有养阴之功效。气火日久，还可适当选用沙参、麦冬、石斛等药物。

5 验案举隅患者，女，33岁。2020年8月20日上午初诊。主诉：情绪低落、易紧张1年余，加重1个月。患者1年前由于遭受刺激而突然出现情绪低落，易紧张，同时伴有下肢疼痛不适感，对于生活没有愉悦感，当即不予重视，未行治疗。1个月前上述症状加重，遂来刘红权门诊就诊。平素纳食一般，二便尚可，望其舌质淡，苔少，脉微弦。既往否认“高血压病”等相关慢性病史。辨证属于情志不畅，肝失条达，其疏泄之职失调，而致肝气郁结。治宜疏肝解郁，行气活血，再佐以宣肺。用药：柴胡6 g，紫苏梗10 g，炒白芍20 g，甘草 6 g，姜半夏6 g，陈皮12 g，当归10 g，桂枝12 g，厚朴 6 g，地骨皮10 g，生牡蛎30 g，牡丹皮6 g。共14剂。二诊患者下肢不适感好转，仍觉情绪难以自主，胸中气闷，原方基础上加赭石20 g，桑白皮10 g以降肺气。14剂。半月后随访，患者自述症状明显好转，治疗得效。

按：本案患者情志不畅，肝之疏泄功能失调，则情绪低落；久郁不解，肝失其柔顺之性，则易于紧张；气滞及血，不通则痛，则下肢有疼痛不适感。故用柴胡专擅调达肝气而疏郁结，为君药；白芍养血柔肝，缓急止痛，与柴胡相配伍，共养肝体，又加生牡蛎以平肝；甘草调和药性，与白芍相配，增止痛之功；苏梗行气，理肺疏肝，与姜半夏、厚朴合用以宣通郁结之气；半夏配陈皮，可治气郁日久而生之痰湿；当归、牡丹皮共奏活血之功；厚朴降肺气，桂枝温宣肺气，助肺复其宣发肃降之职，又配地骨皮以清肺气，使其温而不燥。14剂后患者仍有情绪症状，故加降肺气之剂而终得效。

6 小结

肝气郁结主要指的是由于肝的生理疏泄功能失职，而使气机郁滞不畅的一种机体病理变化。综合以上分析，肝气郁滞证难以治愈的原因有三：①情绪难以自主；②肝失疏泄，气机阻滞；③气滞而致水停，久聚成痰，痰凝水结，交结不化。而在不良的情志刺激中，忧和悲皆属于肺之志，又肺主一身之气，为水之上源。故难治性肝郁与肺密切相关，且病程长久，病机复杂，易衍生他病，临床诊治给患者带来较大的心理负担。肝与肺的各项生理联系，在藏象中，肝气的升发与肺气的肃降共同协调体内水液的平衡；五行中，肝与肺生克有制；经络系统中，肝足厥阴之支脉上注肺中。在病理中，又有木火刑金、金逆木郁等联系。故临床上可采用肃肺降逆、宣肺疏肝、养肺阴等治则协助难治性肝郁证的治疗。这既体现了中医思维的整体观念，又能获得卓越的临床疗效。治疗肝郁证在把握疏肝理气大法的同时，加重对肺气的调理，往往也能取得不错的疗效。但同时，这并不能脱离治疗肝郁之辨证论治而独立存在，灵活运用，两相结合，牢牢把握临床，得以使之发挥更大的效用。