李文杰 刘小渭

泻黄散出自钱乙《小儿药证直诀》：“泻黄散又名泻脾散，治脾热弄舌”[1]，由藿香叶七钱、山栀子仁一钱、石膏五钱、甘草三钱、防风四两组成，为泻脾胃伏火所设，“火郁发之”代表方剂。方中甘草甘、平，归经归心、肺、脾、胃经，《药品化义》载：“生用而泻火，主散表邪……除胃积热……此甘凉除热之力也”[2]，能甘凉除脾胃积热，且能和中、调和药性使泻脾而不伤脾。栀子苦寒归心、肺、三焦经，清热利湿使热从小便解，《神农本草经》：“主五内邪气，胃中热气面赤，酒疱，皶鼻，白癞，赤癞，疮疡”[3]，黄元御云：“清心火而除烦郁，泻脾土而驱湿热”[4]，可知栀子具有清解脾胃湿热作用；石膏大寒归肺、胃经，二药合用能泻能降可清肺、脾、胃之热邪。防风辛、甘，温，其性升散，辛能散肝郁，能舒脾气，黄元御云：“厥阴风木之气，土湿而木气不达，则郁怒而风生。防风辛燥发扬，最泻湿土而达木郁”。[4]藿香味辛，性微温，归肺、脾、胃经，《药品化义》云：“藿香，其气芳香，善行胃气，以此调中……且香能和合五脏，若脾胃不和，用之肋胃而进饮食，有醒脾开胃之功”[2]，《本草正义》云：“藿香芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥热，能祛除阴霾湿邪，而助脾胃正气，为湿困脾阳，怠倦无力，饮食不甘，舌苔浊垢者最捷之药”[5]，其气芳香，能醒脾、振奋脾阳，配伍大剂量之防风能宣发郁热、升发脾阳醒脾燥湿。纵观全方重用防风辛散配伍藿香醒脾，可共奏疏散脾经伏火之功，且风能胜湿，可解湿困之脾；少量栀子、石膏直折邪热，全方升散为主，结合清降，佐以甘润之甘草和中泻脾而不伤脾，虽名泻黄散，实则肺、胃、脾三脏同治。笔者多年来以该方辨证加减治疗儿科诸疾收效甚佳，现介绍如下。

1 外感咳嗽

案1周某，女，4岁9个月。2020年6月13日就诊。主诉：鼻塞流涕4 d伴咳嗽3 d。患儿因4 d前不慎着凉出现流涕症状，未予以重视，次日出现咳嗽症状，且未予以治疗，咳嗽未缓解，遂来院就诊。刻下：精神一般，无发热，声音嘶哑，鼻塞、流白浊涕，咳嗽、有痰不易咳出，纳食一般、喜肉食，平素大便2日1解、质干，夜寐不宁。查体：咽充血，双扁桃体Ⅰ度肿大，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心脏(-)，腹软；舌质淡红，苔薄腻；脉细。诊为外感咳嗽；证属脾胃伏热，外感风寒；治疗予以清透脾胃伏热，解表散寒，化痰止咳。处方：广藿香10 g，栀子5 g，生石膏(先煎)10 g，防风10 g，甘草3 g，蝉蜕5 g，瓜蒌皮10 g，紫苏梗10 g，桔梗10 g，前胡10 g，白芷10 g，枇杷叶10 g。日1剂，单煎，分2次服用。3剂告愈。

按：外感咳嗽是儿科常见病之一，笔者治疗小儿外感咳嗽如发现患儿素有脾胃伏热，必用泻黄散，收效颇好。本案患儿平素喜食肉食，且大便偏干，多提示脾胃伏热，外感寒邪时易于寒从热化；治疗时应清透脾胃伏热兼以散寒解表。方中泻黄散清透脾胃伏热，且藿香、防风具有散寒解表功效，一举两得；白芷解表散寒宣通鼻窍；桔梗、蝉蜕利咽开音；瓜蒌皮、紫苏梗、前胡降气化痰止咳，诸药共伍以奏疗效。

案2林某，女，7岁9个月。2020年10月1日就诊。主诉：咳嗽伴鼻塞流清涕5 d。患儿或因5 d前不慎着凉出现咳嗽伴有鼻塞流清涕症状，家长自行予以小儿氨酚黄那敏颗粒、氨溴特罗口服溶液等口服治疗，效果不佳，遂来就诊。来院时症见：精神一般，无发热，鼻塞流清涕，偶有少许黄涕，咳嗽较重浊，可咳出白黏痰，唇红、双侧嘴角溃疡，纳食欠佳，大便日1行、粗大，小便尚调，夜寐尚安。查体：咽充血，双侧扁桃体 Ⅰ 度肿大，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心脏(-)，腹软；舌质淡红，苔薄腻略黄；脉细滑略弦。诊为外感咳嗽，证属外寒内热；治疗予以散寒解表，清热化痰。处方：广藿香10 g，栀子10 g，生石膏(先煎)10 g，防风10 g，陈皮5 g，细辛3 g，浙贝母10 g，炒六神曲10 g，焦山楂10 g，辛夷(包)10 g。3剂，日1剂，单煎分2次服用。10月5日复诊：无鼻塞流涕，嘴角溃疡痊愈，咳嗽基本缓解，二便调，夜寐安。舌淡红，苔稍薄腻。拟上方去生石膏、栀子、防风、辛夷，减广藿香为5 g，加太子参、茯苓、白术各10 g，3剂善后。

按：患儿症见鼻塞流清涕乃寒邪束表，侵袭肺卫所致，肺开窍于鼻，故见鼻塞流清涕。小儿乃纯阳之体，外感寒邪失治，易导致寒从热化，少许黄涕、咳白黏痰均为肺热所致。患儿伴有唇红、嘴角溃疡，乃外感夹滞，郁而化热所致。因此，在治疗时应在解表散寒的同时注意清宣里热。方中泻黄散栀子苦寒、生石膏辛寒可清宣里热，且藿香、防风具有散寒解表功效，一举两得；辛夷、细辛解表散寒宣通鼻窍；陈皮、浙贝母化痰止咳，焦山楂、炒六神曲消食化积。3剂药后诸症基本吿愈，去生石膏、栀子以防寒凉损伤脾胃；去防风、辛夷以防过散，减广藿香剂量，取其芳香醒脾，加太子参、茯苓、白术健脾化痰，恢复脾胃运化功能巩固疗效。

2 针眼

李某，女，6岁。2020年8月8日就诊。主诉：左下眼睑外侧红肿5 d伴腹部阵痛3 d。患儿5 d前因食辛燥搏煿炽之品出现左下眼睑红肿疼痛症状，未予以处理，近3 d来伴有腹痛，遂来深圳市宝安纯中医治疗医院就诊。刻下：精神一般，左下眼睑外侧红肿、无波动感，无发热，无鼻塞流涕，无咳嗽，喉中有痰，纳食欠佳，大便1～3 d行、质干，小便尚调，夜寐安。查体：左下眼睑外侧红肿压痛、质稍硬；咽充血(+-)，双扁Ⅰ度肿大，心肺(-)，腹软，无明显压痛及反跳痛；舌尖红，苔薄微黄；脉弦。诊为针眼；证属脾胃伏热，循经上攻胞睑，阻滞脉络；治疗予以清解脾胃伏热、解毒散结。处方：金银花8 g，连翘8 g，北柴胡5 g，黄芩8 g，栀子5 g，广藿香5 g，石膏8 g，甘草6 g，防风10 g，浙贝母8 g，玄参8 g，菊花10 g。免煎颗粒，3剂，日2次，服后红肿基本消退，无腹痛，诸症若释。继服3剂巩固疗效。

按：《医宗金鉴》载：“此证生于眼皮毛睫间，由脾经风热而成”[6]，《仁斋直指方》谓：“眼者五脏六腑之精华。其首尾赤眦属心……其上下肉胞属脾”[7]，言明针眼乃脾经风热，热毒内蕴而成。患儿因饮食辛燥煿炽，致使脾胃蕴热，故治宜清解脾胃蕴热、解毒散结。投以泻黄散清泄脾胃积热伏火；连翘、浙贝母、玄参清热散结；金银花、菊花疏散风热；肝开窍于目，目总体属肝，眼睑分属于脾，因此加柴胡、黄芩清疏肝经之热，也能引药直达病所。

3 鼻窒

黎某，男，2岁8个月。2020年5月20日就诊。主诉：夜间张嘴呼吸约半年。患儿平素喜吃零食，于约半年前出现夜间睡觉鼻塞、张嘴呼吸症状，醒后鼻塞自止，常于夜间憋醒，严重影响睡眠，其母甚是苦恼，遂来深圳市宝安纯中医院就诊。刻下：精神可，唇红，夜间睡觉鼻塞严重、无流涕，平素较易出鼻血，偏食零食、水果，大便干结，白天稍活动则大汗出、夜间不出汗，夜寐不宁、张嘴呼吸。查体：唇红，咽稍有充血，双扁桃体无明显肿大，心肺(-)，舌淡红，苔黄腻，指纹紫滞不及风关。诊断为鼻窒，证属肺胃蕴热，故治宜清透肺胃郁热。处方：太子参10 g，白芷6 g，法半夏8 g，藿香6 g，牡丹皮6 g，厚朴6 g，石膏5 g，焦山楂8 g，栀子3 g，防风8 g，六神曲8 g，陈皮3 g。免煎颗粒剂3剂，日2次。5月24日2诊。无明显唇红，大便质软，夜寐安，无鼻塞、张口呼吸，出鼻血1次，舌淡红，苔薄白。拟上方去牡丹皮、焦山楂、石膏，加黄芪8 g、白术5 g，颗粒剂3剂善后。

按：关于鼻窒病因病机古代医家多有论述，如《证治准绳》曰：“鼻塞不闻香臭或但遇寒月多塞，或略感风寒便塞，不时举发者，世俗皆以为肺寒而用解表通利、辛温之药不效，殊不知此是肺经素有火邪，火郁盛则喜得热而恶见寒，故遇寒便塞，遇感便发也，治法清肺降火为主，而佐以通气之剂”[8]，言明肺经郁热也可致鼻窒，本医案则是如此。患儿平素偏食零食水果，日久积滞热化，导致脾胃蕴热。阳明经多气多血，肺朝百脉，故脾胃之蕴热可致肺热变生，治疗宜釜底抽薪，遵“火郁发之”之理选用泻黄散清解脾胃蕴热。小儿生理特点为脾常不足，饮食不节则致脾胃受损，故予以太子参、法半夏、六神曲、陈皮健脾消食化积；厚朴行气宽中；白芷通鼻窍；阳明经多气多血，胃有积热导致血热妄行，故予以牡丹皮佐栀子凉血。3剂药后仅余鼻出血一症，伏热已去，脾虚血不受统，故加黄芪、白术益气健脾摄血而告愈。

4 盗汗

邓某，女，8岁6个月。2020年6月7日就诊。主诉：夜间睡觉汗出半年余。患儿于半年余前无明显诱因出现夜间睡觉汗出症状，在外院予以中医药治疗效果不佳，遂今日来深圳市宝安纯中医治疗医院就诊。来院时症见：精神一般，白天无异常汗出，无神疲乏力，无四肢不温，夜寐则汗出，以头面部为主，纳食欠佳，大便1～2 d一次、偏干，夜寐尚安、偶有磨牙。舌质瘦、尖红，苔中前部少苔，中后部薄白；脉弦细滑。患儿平素喜食零食、肉类。诊为盗汗，证属热迫汗出；治疗予以宣发郁热，益气收敛止汗。处方：广藿香5 g，栀子5 g，生石膏(先煎)10 g，防风5 g，甘草3 g，太子参10 g，茯苓10 g，白术10 g，煅牡蛎(先煎)15 g，炒稻芽15 g，浮小麦15 g，生地黄10 g。5剂，日1剂，水煎分2次服用。6月17日复诊。睡觉出汗症状基本缓解，纳食欠佳，大便日1行、质稍干，夜寐磨牙减轻。舌瘦、略红，苔薄白；脉弦细。拟上方加石斛、麦冬各10 g。5剂巩固疗效。

按：盗汗古代医家多有论述，如明代医家虞抟撰《医学正传》记载：“盖心为君火主热，脾胃属土主湿，湿热相搏为汗明矣”。《景岳全书》记载：“不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。然则阴阳有异，何以辨之？曰：但察其有火无火，则或阴或阳，自可见矣。盖火盛而汗出者，以火烁阴，阴虚可知也；无火而汗出者，以表气不固，阳虚可知也”。说明盗汗非必由阴虚所致。当下小儿因饮食过于营养，或零食摄入过多，饮食不节，易导致饮食积滞，脾胃积热，湿热蕴蒸，从而导致汗出异常，可表现为自汗及盗汗。因此笔者在小儿汗证的辨证论治中，除在常规辨证肺卫不固、营卫不和、气血两虚、阴虚火旺等证型时，同时注意有无脾胃积热，热迫汗出之病机。如本例患儿舌质瘦，前中部少苔，乃平素饮食不节，脾胃积热伤阴所致，因此引起该患儿盗汗有阴虚火旺这一病因病机。但如果临证时单一采取滋阴降火法进行治疗，恐难奏效，需同时将内蕴之热清透。方中予泻黄散宣发郁热，予以太子参、茯苓、白术益气健脾以增津液化生之源，予以生地黄清热养阴。二诊时积热已去七八，加石斛、麦冬以滋阴津而告愈。

5 便秘

汪某，男，11岁3个月。2020年11月8日就诊。主诉：大便干结难解7年余。患儿于7年余前无明显诱因出现大便数日1行，干结难解症状，在外院经中、西医治疗效果不佳，遂今日来深圳市宝安纯中医治疗医院就诊。来院时症见：精神可，纳食可，口气较重，无腹痛、腹胀，无汗出异常，无口干喜饮，大便3～4 d一行、质干结难解，小便尚调，夜寐安。舌略红，苔黄薄腻；脉滑。患儿形体壮硕，平素饮食多肉少素。诊为便秘，证属胃肠积热；治疗予以泻热导滞，润肠通便。处方：广藿香10 g，栀子10 g，生石膏(先煎)10 g，防风10 g，甘草3 g，生地黄10 g，玄参10 g，火麻仁10 g，枳实5 g，厚朴5 g，焦山楂10 g，莱菔子10 g。5剂，日1剂，水煎分2次服用。11月15日复诊：服药后大便每日1行、质调。舌淡红、裂纹，苔中部薄腻略黄；脉略滑。拟上方减广藿香、生石膏、栀子为各5 g，5剂巩固疗效，并嘱多食蔬菜水果，适当减少肉类食物的摄入。

按：便秘是儿科较常见疾病之一，乃大肠传导功能失常所致。《素问·举痛论》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。李东垣《兰室秘藏·大便结燥门》谓：“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，及食辛热厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结”。说明燥热伤津是便秘发生的重要原因之一。本例患儿平素喜食肉类，以至饮食积滞，郁而化热，上蒸则口气较重，日久伤及津液，故见大便干结难解，数日1行。本方以泻黄散宣发积热，予以焦山楂、莱菔子消食化积，予以生地黄、玄参、火麻仁、枳实、厚朴增水行船，以通大便，共奏疗效。

6 体会

泻黄散又名泻脾散，是钱乙五脏补泻方中的泻脾方。《小儿药证直诀》“目内证”下：“黄者，脾热，泻黄散主之”[1]；“弄舌”下：“脾脏微热，令舌络微紧，时时舒舌。治之勿用冷药及下之，当少与泻黄散渐服之”[1]，说明泻黄散主治“脾热”，原书特为脾胃蕴热而设，且明述脾热表现为“弄舌”“目内黄”。《医方集解》进一步明确治疗范围，言其“治脾胃伏火，口燥唇干，口疮口臭，烦渴易饥，热在肌肉”[9]。阳明胃经多气多血，故脾胃蕴热易致气热、血热；且肺朝百脉，故脾胃蕴热易致使生成肺脾胃蕴热之局，因此后世医家在临证中扩大了其应用范围，如贾六金教授运用本方治疗口疮、唇风[13]效果甚佳，此外笔者对于小儿发热、汗证、厌食等多种病症辨证灵活运用本方疗效甚好，总以醒脾燥湿、清泻脾胃伏火、调畅全身气血为准则，则诸病自愈。

笔者临证多运用泻黄散治疗小儿疾病，辨证要点主要有以下5条：①患儿平素饮食多辛燥热性之品，或平素用药多温热药物；②唇红或喜吐舌、弄舌或下眼睑红；③临床多见纳差或偏食，口气重，夜间磨牙；④大便干结或黏腻臭秽；⑤舌质红或舌尖红，苔腻或薄腻、或白或黄，脉滑或滑数。临证若见以上证候中2条以上，便可以泻黄散为基本方，随症加减多有效验。