刘 阳 刘 波

张天文教授是辽宁省名中医，博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作近60年，临证中坚持衷中参西、古为今用、鉴古厚今，开发痿病新认知、新方药，提高了痿病的临床疗效。笔者有幸成为其工作室一员，跟师学习，在此对张天文教授运用阳和汤治疗脾肾阳虚型多发性硬化经验进行总结，以飨同道。

1 现代医学对多发性硬化的认识

多发性硬化(MS)是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病，此病最常累及脑室周围、近皮质、视神经、脊髓、脑干和小脑，主要临床特点为病灶空间多发性和时间多发性。起病年龄多在20～40岁，由于病变部位及起病时间不同，具有临床症状和体征复杂多样性的特点，常见症状有肢体无力、感觉异常、共济失调、眼部症状、膀胱功能障碍、精神症状、发作性症状等。MS的病因及发病机制迄今不明，目前资料支持将该病归为自身免疫性疾病，一般认为其发病原因主要与病毒感染、遗传因素、环境因素等有关[1]。

2 中医学对多发性硬化的认识

2.1 对病因病机的认识古代中医文献中并没有关于多发性硬化病名的记载，但根据此病的临床表现不同，近代中医学者将其归属于中医学的“痿病”“痹证”“喑痱”“青盲”“骨繇”等范畴。大多数中医名家认为此病以“本虚标实，虚实夹杂”为临床特征，常以肝脾肾亏虚为本，寒湿热毒痰瘀为标。邓铁涛教授认为MS属于中医的痿病、痹证、虚损等病症范畴，乃由先后天各种原因导致脾胃虚损，气血生化乏源，进而累及肝肾，或外感邪气，风湿交结，阻滞经络，或因虚致实，内生痰瘀，痰瘀互结，阻滞经络，导致筋脉失养而成[2]。郑绍周教授认为MS的核心病机是本虚标实，虚主要以先天之本肾虚和后天之本脾虚为主，实主要责之风、湿、热、痰、瘀等邪实，并提出以扶正祛邪为本病的治疗总纲，常以补益脾肾、祛邪解毒为其治疗原则[3]。高颖认为此病的特征为本虚标实，本虚为肾阳亏虚，标实为浊毒内蕴，急性发作期以标实为主，因浊毒损伤脑髓、督脉而成；缓解期以本虚为主，因肾阳亏虚，精髓不充，脑督失养而缠绵不愈[4]。李平认为MS的病位在脑与脊髓，与脾、肾及督脉相关，肾精亏损，髓海不足，督脉空虚是发病之本[5]。刘洋等[6]综合分析MS的西医症状学和流行病学资料，认为肝血虚寒生风是此病的主要病机，并以温肝养血祛风为此病的治则。李可认为MS当属奇经八脉病变，缘由正气先虚、元阳大衰、中气失运，浊阴僭居阳位，败痰死血深伏督脉要冲，形成三阴冰凝之态势。从元阳、中气、伏邪论治此病，治以益元阳、健中气、托透伏邪为主[7]。郑泽泉等[8]认为脾肾亏虚是MS起病的重要内因，湿邪阻于督脉是重要外因。李锐朋[9]认为感受外邪(风寒或湿热)为MS的致病之因，先天禀赋不足或素体亏虚(肝脾肺肾、奇经八脉、气血阴阳亏虚)为MS的致病之本。崔志忠等[10]认为伏寒致病是MS的主要致病因素，而正虚邪盛为伏寒形成的主要病机，伏寒本身的特性决定了MS的反复发作性。

2.2 对证型的认识陈克龙等[11]在研究MS的中医分型中通过对临床研究文献的系统分析得出：肾虚(肾精亏虚或肝肾阴虚或脾肾阳虚)兼痰瘀阻络型，占总病例数的53.5%；单纯肾虚型(肝肾阴虚或脾肾阳虚)，占总例数的23.1%；单纯痰瘀阻络型(瘀血阻络或痰湿壅盛型)，占总例数的10.9%。樊永平等[12]采集了500例MS患者的四诊信息，并利用熵聚类计算划分证候类别，得到MS的6组证候要素集合，分别为肝肾阴虚、脾肾阳虚、脾气虚、血瘀、痰湿热、动风。严冬等[13]回顾性收集78例多发性硬化患者，采集纳入病历资料的中医四诊信息资料，对其进行主成分分析与聚类分析，聚类结果为5大类中医证候，按所占比例由高到低依次为:脾肾阳虚占32.46%，气血两虚占24.03%，湿热浸淫占 21.42%，肝肾亏虚占12.34%，湿浊内蕴占9.74%。李婷婷等[14]通过对102篇文献以及162条治疗MS的中药处方的频数分析筛选出病位证素5种、病性证素12种，病位证素出现频率最高的前2位依次是肾、脾，病性证素出现频率最高的前3位依次是阳虚、血瘀、阴虚。

3 张天文教授对多发性硬化病因病机的认识

张天文教授认为虽然目前西医对MS的病因及发病机制尚不明确，但已能确定其病变部位。《神经病学》提出：此病责任病灶最常累及脑室周围、近皮质、视神经、脊髓、脑干和小脑。可见MS的病变部位主要是脑和脊髓，再结合《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉……从巅入络脑”，《素问·骨空论》云：“督脉者……上额交巅，上入络脑”，可知从经络学上与MS最相关的是足太阳膀胱经与督脉。西医认为MS的发病原因主要与病毒感染、遗传因素、环境因素等有关。《伤寒学》中言：“足太阳膀胱经主人体一身之表，六经藩篱，受邪首当”[15]。“病毒感染”在中医学里就是外邪侵袭，因此足太阳膀胱经可能在“病毒感染”与MS发病之间起了桥梁的作用。“环境因素”是指MS的发病率随维度增高而呈增加趋势，距离赤道越远发病率越高。张天文教授认为高纬度地区日照减少，气候寒冷，人们更容易感受寒邪，因此MS的发病与寒邪外袭有密切关系。中医讲，温邪首犯手太阴肺，而寒邪先袭足太阳膀胱[16]。可见足太阳膀胱经在“环境因素”与MS的发病也起了桥梁的作用。与MS发病有关的第三大因素中的“遗传因素”可归为中医的先天因素，而“病毒感染”“环境因素”则属于后天因素，2个后天因素的发挥皆与足太阳膀胱经相关。《素问·评热病论》中云：“邪之所凑,其气必虚”。外邪既然能通过经络到达脑和脊髓，那么必定是脑和脊髓本身有所不足，这既与先天因素有关，也与后天因素有关。先天因素就是西医讲的“遗传因素”，而后天因素就是脑和脊髓得不到后天充养。张天文教授认为脑与脊髓皆为髓海，而肾藏精，主骨生髓，精为肾之体，主骨生髓为肾之用，体亏则用不及，也就说精亏之后，髓就乏源。先天之精藏于肾，由后天脾胃化生水谷之精补充；肝主藏血，肾主藏精，乙癸同源，精血互化。如果肝脾亏虚，肾中所藏之精必亏，髓必不足，脑与脊髓则空虚。因此，肝脾肾三脏共同成为了脑和脊髓本身不足的后天因素。脾肾参与水液代谢，脾肾功能异常容易产生痰湿；肝藏血，参与血液运行，肝功能异常容易产生瘀血。再者寒性凝滞，外感寒邪也易成瘀。总之，张天文教授认为MS以外感内伤为因，外感以寒邪居多，内伤以伤肝、伤脾、伤肾为主；以脏腑气血阴阳亏虚为本，常见肝血虚、脾气虚、脾肾阳虚、肾精亏；以风、寒、湿、热、痰、瘀为标，多见寒、湿、痰、瘀。

4 阳和汤分析

清代的王洪绪在撰写《外科证治全生集》时，首先提出了阳和汤及其方药组成，原方由熟地黄(一两)、肉桂(一钱，去皮，研粉)、麻黄(五分)、鹿角胶(三钱)、白芥子(二钱)、姜炭(五分)、生甘草(一钱)共同组成。张天文教授认为方中以熟地黄为君，其味甘、性微温，归肝、肾之经，重用一两以养血生髓，补肾填精；以血肉有情之鹿角胶为臣，其味甘咸、性温，亦归肝、肾之经，另入督脉，助君药生精髓，化气血，壮元阳，强筋骨；以肉桂、白芥子为佐，肉桂味辛性热，归肝、心、脾、肾之经，善助精化阳，佐君臣化元阳，暖脾肾，散寒滞，通血脉；白芥子味辛性温，归肝、脾、胃、肺之经，可达皮里膜外，佐君臣温化寒痰、通络散结；以炮姜炭、麻黄、生甘草为使，炮姜炭其味辛性热，归脾、胃、肺、肾之经，能入血分，可引药入血，以散血分之寒；麻黄味辛微苦，性温，归肺、膀胱之经，可散寒出表，以引血分之寒外出；生甘草味甘性平，归心、肺、脾、胃之经，有“国老”之称，善调和诸药，使各司其职。王洪绪在《外科证治全生集》提出：诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致，并拟阳和汤以治之，旨在益精生血化气，温阳散寒通络。张天文教授认为阴疽的病因病机与脾肾阳虚型多发性硬化的病因病机类似，故可用阳和汤加减治疗脾肾阳虚型多发性硬化。原方中熟地黄和鹿角胶既可填精补髓，以强脑脊，又可在肉桂佐助下以精化阳，温补脾肾；炮姜炭可引熟地黄、鹿角胶、肉桂所化之阳入血分，以温散深伏之寒；麻黄可引深伏之寒由脑脊经足太阳膀胱经外出；白芥子温化寒痰，再配以红花，可化寒痰瘀之互结，以通被阻之经络。

5 阳和汤的现代药理学研究

徐连登等[17]研究发现加味阳和汤可降低强直性脊柱炎患者活动期血清C反应蛋白水平，改善患者活动期的病情。罗艳等[18]、楼丽华等[19]通过研究发现阳和汤可以降低急性乳腺炎患者血清C反应蛋白、白细胞介素-1α(IL-1α)、白细胞介素-6(IL-6)含量。黄埔[20]研究发现予脊柱结核患者口服阳和汤加减方可显著降低其血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、干扰素-γ(IFN-γ)、白细胞介素-17(IL-17)水平[20]。而研究表明MS患者急性期血清C反应蛋白、IL-1α、IL-17、TNF-α、IL-6、IFN-γ水平显著升高[21-25]。综上可知阳和汤可能通过降低血清C反应蛋白、IL-1α、IL-17、IL-6、TNF-α、IFN-γ水平来参与免疫调节机制，这也许是其有效治疗MS的药理学基础。

6 验案举隅

李某某，男，42岁。2015年4月8日初诊。患者3个月余前于俄罗斯出差，在国外居住2个月时出现右腰部疼痛，后又出现双下肢麻木无力，遂返回国内，并于大连市中心医院住院治疗，入院时查：双上肢肌力5级，双下肢肌力3级，肌张力适中，双腱反射减弱，双巴氏征阳性，剑突下痛觉减退，右侧为甚，双下肢深感觉差。经颈椎、胸椎MRI检查后确诊为：“脊髓脱髓鞘病”。遂予甲强龙冲击治疗，并配合改善微循环，营养神经等对症治疗，半个月后症状好转出院。出院后仍坚持日1次口服醋酸泼尼松片40 mg治疗。为求中医治疗，随来大连市中心医院。来诊时症见：双下肢麻木、萎软无力，需人搀扶行走，畏寒怕冷，剑突下感觉障碍，两肋有拘紧感，双足冷凉、背屈困难，不欲食，寐欠安，小便频，大便溏，时有失禁。面黄形瘦，精神萎靡，舌淡暗、有齿痕、底瘀，苔薄白微腻，脉象沉细无力。西医诊断：脊髓脱髓鞘病；中医诊断：痿病；证型：脾肾阳虚，湿瘀阻络；治则：温补脾肾，化湿活血通络；处方：阳和汤加减。药用如下：熟地黄30 g，砂仁(后下)5 g，鹿角胶15 g，白芥子10 g，麻黄5 g，肉桂(后下)5 g，炮姜炭5 g，炒薏苡仁30 g，怀牛膝15 g，炒苍术15 g，炙黄芪30 g，生晒参10 g，炒山药30 g，茯苓15 g，炒白术15 g，炙甘草10 g，桑寄生30 g，红花10 g，炒鸡内金15 g，焦三仙各10 g。14剂，每日1剂水煎，早晚口服；另醋酸泼尼松片改为20 mg，日1次口服。2015年4月22日二诊：患者双下肢无力、畏寒怕冷等症较前改善，纳食尚可，大便仍溏，但服药1周后未再发生大便失禁。上方去焦三仙，加鸡血藤30 g，续服14剂；另醋酸泼尼松片改为10 mg，日1次口服。5月8日三诊：患者双下肢无力、畏寒怕冷等症较前明显改善，大便基本成形，偶有溏便。予二诊方做膏剂口服，另停服醋酸泼尼松片，续服3个月后病情基本痊愈。

按：脊髓脱髓鞘病是自身免疫反应介导的脊髓炎，属于多发性硬化的一种亚型，临床可表现为肢体运动、感觉和自主神经功能障碍。此病中医属于“痿病”范畴。该患发病前于俄罗斯出差，时值冬季，气候寒冷，寒湿外袭，血脉凝滞成瘀，加之平素工作繁忙，饮食不节，体型消瘦，脏腑亏虚，起病见肾府疼痛，继之下肢麻木痿软无力，病位虽在腰腿，病根却在脾肾。四诊合参诊为：痿病，脾肾阳虚、湿瘀阻络证，并以温补脾肾，化湿活血通络为治则。处方以阳和汤加桑寄生温补脾肾、散寒通络、强筋壮骨；以四君子汤加黄芪、山药健脾益气，气足则易阳复；以四妙散去黄柏治寒湿下注，以焦三仙加鸡内金以消食助运，增加纳食，以充气血生化之源；以味辛性温之红花，活血散瘀。二诊诸症好转，纳食尚可，故去焦三仙，仅留一味鸡内金以助补益之药运化，防止滋腻碍胃以及气壅化火；另加鸡血藤以助红花活血通络，张天文教授认为诸藤皆凉，独血藤性温，且其能活血补血，化瘀而不伤正，善治腰膝酸痛，麻木瘫痪，以及月经不调。

7 讨论

张天文教授认为东北地区MS的常见病因病机为内伤肝脾肾，外感风寒湿，痰瘀内生，阻滞经络，其中又以脾肾阳虚为主证，痰瘀阻络为兼证较多，亦有肝血虚、脾气弱、肾精亏、风寒袭、湿热侵等病机，并且多以交叉重叠而见。临证中张天文教授常以阳和汤为基础方治疗脾肾阳虚型MS，并根据患者的不同兼证，灵活加减。如：兼脾气虚，则伍入四君子加黄芪、山药；兼肝血虚，则与四物汤去白芍合方；兼寒湿下注，则加四妙散去黄柏；兼瘀血，则加入红花、鸡血藤；兼痰浊，则加清半夏、陈皮；兼郁热，则加少量黄连、黄柏；筋骨痿软较重者，则加桑寄生、炒杜仲、狗脊；如因病而情绪不畅，兼肝失疏泄者，则加合欢皮、香附。MS的病因病机复杂，学者之间并无统一观点，临床疗效亦欠佳，对中西医皆属疑难病，余在此分享一点张天文教授治疗脾肾阳虚型多发性硬化的经验，以供同道学习借鉴。