孙雪，曹素艳，刘洁，董凡

北京医院，a 全科医学科及特需医疗部，b 健康管理中心 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院;北京 100730

功能性胃肠病是一组常见的消化系统疾病。根据2016年罗马Ⅳ标准，功能性胃肠病(FGIDs)被认为是一组肠-脑互动异常的心身疾病，引起恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘及排便困难等消化系统症状，而未发现器质性病变或不能用器质性疾病解释。可能的机制有肠道菌群失调、黏膜免疫功能受损、内脏高敏感、中枢神经系统对肠道信号的调控异常等[1]。常见FGIDs包括食管疾病、功能性消化不良(FD)、肠易激综合征(IBS)等。

在美国，FGIDs引起的腹痛常见于功能性消化不良、以便秘或腹泻为主的IBS和功能性腹痛综合征，人群中接近1/4者存在上述问题。在北美，接近20%的成人存在消化不良症状，10%～15%存在IBS的症状[2]。我国的社区调查发现，功能性肠病(FBDs)患病率为41.6%(罗马Ⅲ标准)，男女比例相当，而女性的功能性便秘的患病率略高于男性(62.1%比58.5%)。进一步的logistic回归分析发现，临床共病、焦虑或抑郁、生活事件压力等是FBDs的独立危险因素[3]，机制上可能与女性的肠道免疫激活相关[4]。

不同于常见的器质性疾病，因胃肠道问题寻求医疗帮助的患者容易合并情感障碍，比如意大利初级保健机构的一项研究发现，1 641例因胃肠道疾病于门诊就诊的患者中，84.1%存在焦虑状态，67%表现出特质性焦虑，27%存在抑郁障碍[5]。从心理学角度分析，常规状态下人类表达诉求的主要方式是情感和言语，当情绪体验的自我感受、言语表达方面存在严重缺陷时，不能正确认识和区别情绪和躯体感受，不能及时宣泄情绪，导致心理问题躯体化，出现躯体不适长期存在及过分关注，也称为述情障碍，是心身疾病的核心特征之一。FGIDs患者表现出胃肠道症状的同时并存心理社会症状，比如压力、焦虑和抑郁。相反，心理活动和社会心理因素也可以影响内脏敏感性，进而影响胃肠道症状[6]。因此，对于没有明确结构病变基础的FGIDs来说，罗马Ⅳ诊断标准中推荐从生物-心理-社会模式去理解、分析和治疗FGIDs。本文综述了从心身健康管理角度为FGIDs患者开出的五大健康处方，即药物、运动、饮食、心理(含睡眠)和行为(戒烟限酒)。

1 药物

药物治疗通过改善排便习惯、促进胃肠动力、调节胃肠道菌群、调控胃肠道神经等机制来缓解临床症状。以常见的疼痛和腹泻为例。

1.1 疼痛 疼痛是FGIDs的核心症状，由中枢或外周致敏，包括由食管高敏感引起的胸痛(包括功能性胸痛、功能性烧心、反流高敏感)，由内脏高敏感、中枢对痛觉处理异常、肠道动力异常和精神心理因素共同参与的IBS腹痛，由心理社会因素和中枢对痛觉处理异常引起的中枢介导的腹痛综合征。治疗上需要修复中枢对疼痛的异常处理，改善内脏高敏感性，调节胃肠道动力和治疗精神心理共病等。常规用药包括解痉药和阿片类镇痛药。

1.2 腹泻 腹泻是FGIDs的另一种常见症状，包括IBS、功能性腹泻、胃-结肠反射亢进。药物治疗包括解痉止痛，腹泻严重者可予止泻(活性炭、鞣酸蛋白、次碳酸铋、思密达)、肠道微生态药物、肠黏膜保护剂、适量短期抗生素等。

解痉止痛类药物是治疗慢性腹泻型FGIDs的主要药物，用于调节肠道动力、减少胃肠道的分泌功能。比如曲美布汀可调节胃肠道的高动力状态，抑制平滑肌收缩；匹维溴铵可选择性抑制胃肠道平滑肌细胞钙离子内流，用于胃肠道解痉、缓解相关疼痛；复方枸橼酸阿尔维林与M受体拮抗剂抑制平滑肌收缩，增加顺应性，改善胃肠胀气和疼痛[7]。对于IBS腹泻的治疗，可应用抗生素和益生菌，以抑制肠道炎症反应和肠道内过度生长的细菌[8]，共同减轻IBS患者的不适症状。利福昔明作为非氨基糖苷类抗生素，在肠道浓度高，可改善肠道转运及调节肠道菌群来减轻IBS患者腹胀、腹痛等症状。另外，粪便移植疗法通过重建肠道菌群而改善菌群失衡问题，也能够改善IBS和慢性便秘等症状。

2 运动

众所周知运动对人类健康具有有益影响，尤其是对肌肉骨骼和心血管系统方面，因此在公共卫生政策和宣传中，鼓励和促进锻炼是重要的内容之一。在澳大利亚国家健康调查中发现，校正其他因素后，FD与低运动水平相关，比如FD患者步行更少，运动频率更低[9]。相关证据表明，体力活动少与IBS症状相关[10]，适当运动对IBS等FGIDs患者的健康有益[11]，但剧烈运动的安全性和获益有待商榷，因为随着运动强度的增加和持续时间的延长，机体将出现肠道损伤、肠道黏膜通透性增加、内毒素血症风险提高、胃排空障碍、小肠转运减慢和吸收不良等情况，被称为运动性胃肠道综合征。另外，在腹腔内压力增加的运动中，如举重和骑车，在这些剧烈的运动后，食管下括约肌松弛，可引起胃和食管之间产生压力梯度，进而导致胃食管反流病。相关的机制是由于在体育锻炼中，交感神经系统兴奋，内脏器官的部分血液将重新分配至工作的肌肉中。随着运动持续时间延长、强度增加，内脏血流量可以降低80%甚至更多。内脏血流量的严重减少引起胃肠道缺血，胃肠道缺血合并迷走神经活动减少，可能触发胃肠道运动异常和胃肠道吸收功能的变化。而这些由体育锻炼引起的胃肠道症状，可以通过降低运动强度、预防脱水和避免摄入高渗液体来预防[12]。目前认为，规律、中等强度的运动对胃肠道疾病具有改善作用，比如反流性食管炎、消化性溃疡、胆石症、便秘和炎症性肠病。另外在回顾性研究发现，每周≥30 min、规律的体育锻炼对胃食管反流具有显著的保护作用[11]。针对日本大学生群体的相关研究提示参加团队锻炼或与朋友共同锻炼可减少FD[12]。

3 饮食

通过自我报告反馈，84%的IBS患者至少存在一种与食物相关的症状，其中70%与摄入碳水化合物不完全相关，较常见的是与摄入乳制品相关(49%)，其次是黄豆或扁豆(36%)、苹果(28%)、面粉(24%)等。因摄入富含生物胺的食物引起胃肠道症状的占58%，包括葡萄酒或啤酒(31%)，意大利腊肠(22%)和奶酪(20%)。另外，牛奶、葡萄酒和猪肉等能够释放组胺的食物也会引起IBS患者相应的胃肠道症状[13]。在我国的IBS患者中，乳糖酶缺乏或乳糖不耐受发生率较高，摄入乳制品可诱发或加重IBS的表现。另外，IBS患者摄入果聚糖后，能快速诱发腹部绞痛、胀气等消化道症状。这是因为果聚糖比葡萄糖更容易增加餐后胃内压[14]。

饮食干预可作为IBS患者自我管理的一种办法，比如低可发酵低聚糖、二糖、单糖、多元醇(FODMAPs)饮食，为IBS症状控制提供了一种基于证据的饮食管理方法[15]。相关研究表明，高FODMAPs饮食能增加小肠水分、增加结肠中气体产生，易导致腹胀、排气增多、排便习惯改变等[16]。低FODMAPs饮食可改善IBS患者的腹泻、腹胀、腹痛、疲乏、恶心以及对自身肠道症状的满意度，但对便秘改善不明显[17]，可能是由于低FODMAPs饮食中纤维素摄入较少有关。同时，为了避免对饮食过度限制带来的营养不良和菌群失调风险，低FODMAPs饮食需要专业的医师或营养师来制订方案，可参考《澳大利亚健康饮食指南》，确保5个核心组的食物(乳制品、肉类和肉类替代品、水果、蔬菜和豆类、谷物)的摄入，以确保患者的最佳营养状态[18]。

功能性消化不良症状与不健康饮食习惯的相关性明显，比如进食不规律、外出就餐、高脂高糖饮食和摄入咖啡等，因此在FD患者的饮食管理中推荐规律的进餐时间、进餐频率和每次少量进餐[19]。其中，摄入高脂肪食物比摄入高碳水化合物食物更容易出现恶心、腹痛等消化道不适，因为脂肪通过增加胆囊收缩素等胃肠道激素的敏感性，减慢胃排空，改变迷走反射等机制，进而引起消化不良症状。摄入咖啡与FD症状相关，而酒精与FD症状的相关性尚不明确[20]。另外，FD患者进食辛辣和腌制的食物，比如腊肠、酱、醋、茶、盐、红辣椒、通心粉等后往往消化不良症状加重，而苹果、大米、冰糖、蜂蜜等食物有助于缓解不适[21]。另一项我国的回顾性研究发现，FD患者的小麦面包消费频率高于平均水平，这些富含麸质的食物容易引起早饱症状[22]。对于嗳气患者，传统的饮食习惯调整同样被推荐，包括避免吮吸糖果和嚼口香糖，建议缓慢进食，鼓励小口进餐，减少碳酸饮料[23]。功能性便秘(FC)方面，高纤维饮食可以增加粪便体积，减少转运时间。纤维摄入量减少，排便频率相应降低。保证纤维摄入(20～30 g/d)和足量水分摄入，有助于缓解便秘。相关研究发现，水稻和豆类的摄入与FC呈负相关，比如在传统的日式饮食中，摄入大米、味噌、大豆较多，摄入面包和糖果较少，FC的患病率明显降低[24]。

4 心理(含睡眠)

FGIDs与心理因素相互影响。从生物-心理-社会模式的角度来看，社会心理因素可以影响生理功能，引起腹部症状。例如，对部分处于新型冠状病毒肺炎抗疫一线的医护人员调查中发现，FGIDs相关症状的发生率高达83.2%，除了食欲差和进食不规律外，主要考虑为疫情的急性应激下，由防护物资缺乏、防护服厚重等带来的环境压力，担心自己被感染的精神压力等，医护人员出现焦虑、恐惧、无助、愤怒等心理障碍以及睡眠障碍，导致内脏躯体神经敏感性改变，表现为腹痛、食物反流、恶心、腹泻等症状[25]。而社会支持的增加可提高医务人员的自我效能和睡眠质量，减少焦虑和压力[26]。焦虑、抑郁等情绪变化通过影响内脏敏感性等机制，引起腹部不适。而出现腹部不适也容易加重焦虑抑郁。

针对FGIDs的心理社会管理策略中，首先要与患者建立信任的治疗性的医患关系。成功治疗策略的执行需要有效的沟通技巧，以提高患者的接受度和依从性，并优化医患关系[27]。其次，酌情采取药物治疗，如抗焦虑、抑郁等。目前常用的抗焦虑、抗抑郁药物包括三环类抗抑郁药(TCAs)、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)等。同时，要注意药物选择的个体化。比如，对于以腹痛为主要症状者，可选用TCAs；腹泻型IBS首选TCAs，便秘型IBS宜选择SSRI增加胃肠蠕动改善症状。

同时，为了避免与某些药理学治疗方式(如抗精神病药)有关的污名，罗马基金会在2018年工作组报告中还引入了“神经调节剂”这一名词[27]，目的是为更多关注与治疗有关的神经学相互作用，而非针对精神类疾病。神经调节剂可以减少腹痛、恶心、呕吐等症状，改善社会功能和生活质量。提高治疗效果，也避免了传统镇痛药物的使用[28]。神经调节剂包括周围神经调节剂和中枢神经调节剂。周围神经调节剂包括抗痉挛药通过抗胆碱能缓解内脏平滑肌痉挛、鸟苷酸环化酶C受体激动剂用于内脏止痛、外周阿片受体激动剂/拮抗剂改善腹泻、5-羟色胺受体激动剂/拮抗剂调节肠脑相互作用障碍、δ配体制剂阻断神经元电压敏感钙通道。中枢神经调节剂包括TCAs、SNRI、氨基酮类、SSRI、四环类抗抑郁药、非典型抗精神病药、非苯二氮类抗焦虑药等。其中TCAs通过中枢、外周镇痛及调节胃肠动力、改善焦虑抑郁心境等，常用药为阿米替林、丙咪嗪和多塞平等。多数研究对象为IBS，Meta分析提示TCAs在减轻疼痛方面具有积极作用，由于TCAs对心脏快速钠通道具有影响，存在促心律失常风险，包括QT间期延长、左束支传导阻滞等，应避免在心肌梗死的患者中应用。SNRI中以文拉法辛和度洛西汀为代表，能够改善胃容受性，降低结肠对刺激的敏感性，具有躯体镇痛效果，度洛西汀的使用范围为30～90 mg/d，而低剂量的文拉法辛在抑制低剂量NA重摄取方面需要至少225 mg/d。氨基酮类药物缺少正式的证据，只在疲劳、嗜睡作为主要症状合并FGIDs时的补充治疗。SSRI通过选择性抑制5-羟色胺再摄取达到镇痛、促进胃肠动力的作用，也有中枢镇痛效果，常用药为帕罗西汀和西酞普兰等。因为没有去甲肾上腺素的作用，因此当单纯腹痛时，不推荐使用。当临床症状明显，可用于治疗共病焦虑、抑郁和心理困扰。四环类抗抑郁药中米氮平适用于FD合并餐后不适综合征或慢性恶心/呕吐综合征合并体重减轻，也可以改善睡眠障碍。非典型抗精神病药可用于难治性FGIDs，如奥氮平、喹硫平。阿扎哌隆类属于非苯二氮类抗焦虑药，具有中枢和外周神经调节剂的能力，在有早饱、饱腹感和恶心占主导地位时可考虑[28]。

睡眠与FGIDs关系紧密。长期的睡眠障碍会导致内脏躯体神经敏感性改变，从而表现为腹痛、反流、恶心、便秘、腹泻等消化道症状。而反复的胃肠道症状又会反过来影响睡眠，导致入睡困难，睡眠中断等。因此睡眠障碍与FGIDs两者往往共存。韩国的一项基于人群的队列研究[29]发现，FGIDs与睡眠障碍存在相关性，FD患者睡眠障碍发病率25.8%，IBS患者13.5%，而在FD和IBS重叠时睡眠障碍更为明显，为36%。另一项研究显示，FGIDs患者中66.1%存在睡眠异常(罗马Ⅲ标准)，其中以睡眠时间减少为主(占48.3%)，且睡眠障碍越严重，罹患抑郁的风险增加。FGIDs合并睡眠异常可表现为胸痛、上腹痛综合征和IBS等[30]。诊断方面，目前较常用的评估睡眠质量的方法是匹兹堡睡眠质量评估量表，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍等7个成分，当PSQI≥8分，提示存在睡眠障碍。

治疗上，FGIDs中的睡眠障碍受其本身症状和患者精神心理状态影响，因此治疗需改善消化道症状，同时缓解其精神状态。在获得患者信任的基础上，与其建立良好的医患关系，让患者认识到FGIDs、睡眠障碍与焦虑、抑郁之间的关系，可通过应用抗焦虑、抑郁药物来治疗睡眠障碍，同时改善FGIDs症状。比如对FD患者应用阿米替林后能够改善FD症状的同时改善其睡眠质量[31]。另外可采用行为治疗等成本低且安全的心理干预疗法。如认知-行为疗法、心理动力疗法、内脏定向催眠疗法、思维疗法及放松疗法等，引导肠道功能的正常化来改善胃肠道症状。

5 行为(戒烟限酒)

世界卫生组织的研究报告显示，行为和生活方式是影响人类健康和寿命的最重要因素。行为与器质性疾病的相关性研究更多，与FGIDs的相关研究数量有限。

有研究发现，既往吸烟与目前吸烟均与功能性腹痛相关，其中既往吸烟者更容易发生功能性腹胀、功能性便秘。适度饮酒可减少功能性腹痛、功能性便秘和功能性腹泻等FGIDs症状[32]。综合多个国家的系统回顾研究发现，吸烟者相比于从未吸烟者，FD的发生风险增加50%。在人群健康筛查项目中，吸烟与IBS的相关性不明显。适度饮酒与FGIDs无明确相关性。过量饮酒会导致FGIDs症状的进展和加重，尤其是FD。文献中的过量饮酒定义为每周超过6个单位酒精当量[33]，适量饮酒不会影响消化不良症状的发生或严重程度。

6 小结

FGIDs的心身健康管理，十分契合于全科医学以人为中心的主旨、生物-心理-社会的管理模式。从心身健康管理角度为患者提供五大健康处方，即应用常规药物改善疼痛、腹泻等消化系统症状；提倡运动要规律、中等强度，避免长时间和高强度；结合疾病症状，进行饮食干预和调整；分析心理状态和社会因素，建立信任的医患关系，通过抗焦虑、抗抑郁药物等治疗方法，帮助患者改善精神状态、提高睡眠质量；鼓励患者戒烟限酒。希望能帮助年轻医生在临床诊疗FGIDs过程中，心身管理更全面，改善症状更有效。