尹智敏，吕燕，穆娟，程青，苗治晶

南京医科大学附属妇产医院（南京市妇幼保健院）产科，南京 210004

胎盘滞留（RP）是指胎儿娩出后半小时，胎盘未娩出，是产后出血的重要原因之一，发生率为0.5%～4.8%［1-2］。近年来，RP 发生率呈逐渐增高趋势，但目前已经明确的影响RP 的因素较少，且各学者意见不一，而对于中期妊娠引产患者RP影响因素的研究更少［1-4］。研究表明，胎盘因素是中期妊娠引产产后出血的第一大原因，中期妊娠引产后需要手术清除胎盘组织的概率高达30.8%，严重影响孕产妇的生理及心理健康［5-7］。因此进一步分析中期妊娠引产RP 的影响因素、寻找降低RP 的方法显得尤为迫切。本研究回顾性分析了116 例中期妊娠引产RP 患者的临床资料，探讨中期妊娠引产患者发生RP 的危险因素，以期为中期妊娠引产患者发生RP 的防治及改善其不良妊娠结局提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2018 年 1 月—2021 年 9 月南京医科大学附属妇产医院住院收治的中期妊娠引产患者670 例。引产方式均为经腹部超声引导下给予100 mg乳酸依沙吖啶配伍10 mL灭菌注射用水羊膜腔内注射，术后次日起予米非司酮75 mg，一天一次口服至临产。引产原因包括稽留流产、死胎、难免流产、胎儿发育异常、染色体异常及非计划意外怀孕。670 例中期妊娠引产患者按照是否发生RP 分为胎盘滞留组（发生RP，116 例）和胎盘自娩组（未发生RP，胎盘自娩，554 例）。RP 患者预后良好，两组均无子宫切除病例。本研究所选病例经过伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 研究方法 回顾性查阅患者的电子病例，采用双人双录的方法详细记录研究对象的临床资料。研究内容包括①一般临床资料：包括患者的年龄、孕次、产次、BMI、是否为辅助生殖助孕。②妊娠期合并症及并发症：是否合并瘢痕子宫、胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、甲状腺疾病、前置胎盘、双胎妊娠、子宫肌瘤。③引产手术前后观察指标：包括引产孕周、引产至分娩时长（引产手术至胎儿娩出时间）、引产前胎儿是否活胎、临产前后是否使用盐酸哌替啶、硬膜外麻醉、是否发生胎盘粘连、胎盘植入。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验；采用Logistic 回归分析方法分析中期妊娠引产患者发生RP 的危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中期妊娠引产患者发生RP 影响因素分析结果 RP 组患者年龄20～44（31.22 ± 5.16）岁，孕次（2.68 ± 1.45）次 ，产 次（0.61 ± 0.77）次 ，BMI（23.81 ± 3.37）kg/m2，引产孕周（21.03 ± 3.56）周，引产时长（36.84 ± 15.58）h，辅助生殖助孕 12 例（10.3%），瘢痕子宫35 例（30.2%），胎膜早破34 例（29.3%），妊娠期糖尿病3例（2.6%），妊娠期高血压疾病2 例（1.7%），甲状腺疾病1 例（0.9%），前置胎盘3 例（2.6%），双胎妊娠2 例（1.7%），子宫肌瘤10例（8.6%），稽留流产/死胎7例（6.0%），使用盐酸哌替啶34 例（29.3%），硬膜外麻醉5 例（4.3%），发生胎盘粘连76 例（65.5%），胎盘植入9 例（7.8%）；胎盘自娩组患者年龄19～47（30.44 ± 4.73）岁，孕次（2.17 ± 1.39）次 ，产 次（0.47 ± 0.60）次 ，BMI（23.37 ± 3.32）kg/m2，引产孕周（22.09 ± 3.32）周，引产时长（39.35 ± 19.88）h，辅助生殖助孕 28 例（5.05%），瘢痕子宫106 例（19.1%），胎膜早破62例（11.2%），妊娠期糖尿病9 例（1.6%），妊娠期高血压疾病8 例（1.4%），甲状腺疾病23 例（4.2%），前置胎盘22 例（4.0%），双胎妊娠19 例（3.4%），子宫 肌 瘤 30 例（5.4%），稽 留 流 产/死 胎 39 例（7.0%），使用盐酸哌替啶114 例（20.6%），硬膜外麻 醉 148 例（26.7%），发 生 胎 盘 粘 连 57 例（10.3%），胎盘植入3 例（0.5%）；两组孕次、引产孕周、辅助生殖助孕、瘢痕子宫、胎膜早破、胎盘植入、胎盘粘连、盐酸哌替啶、硬膜外麻醉比例比较，P均＜0.05。单因素Logistic 回归分析发现，患者的孕次、产次、引产孕周、辅助生殖助孕、瘢痕子宫、胎膜早破、胎盘植入、胎盘粘连、使用盐酸哌替啶共9 个因素可能是中期妊娠引产发生RP 的影响因素，P均＜0.05，详见表1。

2.2 中期妊娠引产患者发生RP 危险因素分析结果 经单因素Logistic 回归分析后，以P＜0.1 为入选标准，筛选出可疑的影响因素为自变量，进一步建立多因素Logistic 回归模型，结果显示胎盘粘连、胎盘植入、胎膜早破是中期妊娠引产患者发生RP的独立危险因素（P均＜0.05）。详见表2。

表2 中期妊娠引产患者发生RP危险因素分析结果

3 讨论

近年来，随着生育政策的相继开放、高龄产妇的增加以及辅助生殖技术的使用，RP 发生率呈逐年增高趋势［8］，而因RP 可影响产后子宫的正常收缩，导致胎盘剥离面血窦不能及时闭合，可明显增加产后出血、感染甚至子宫切除等严重的不良妊娠结局［9］。文献［7，10］报道，中期妊娠引产患者产后 RP发生率更高，且分娩后常需进一步手术或者药物治疗，严重影响孕产妇的心理及生理健康。目前，对于中期妊娠引产的研究主要集中在引产方式的探讨及妊娠结局分析，国内尚缺乏对于中期妊娠引产RP 独立危险因素的研究。本文拟通过Logistic 回归分析探讨中期妊娠引产发生RP 的危险因素，为中期妊娠引产患者发生RP 的早期识别、防治策略提供理论依据。

本研究发现，乳酸依沙吖啶联合米非司酮的中期妊娠引产的RP 发生率为6.35%（116/1 826），和国外文献［10］报道的孕 18～23 周 RP 率为 6.0%相近，且与 ZHUANG 等［11］报道的孕 14～24 周同引产方法的RP 发生率6.99%结果相当，但高于文献［1-2］报道的总体 RP 率。有研究［12］表明，RP 率的发生和孕周相关，随着孕周的增加，RP 率发生逐渐降低。本研究多因素Logistic 回归分析发现，胎盘粘连、胎盘植入均为中期妊娠引产患者发生RP的独立危险因素。已知RP 最主要的机制包括胎盘植入、胎盘灌注不足和子宫肌层收缩不佳，其中胎盘植入最主要的原因是由于子宫内膜受损，而胎盘灌注不足主要和螺旋动脉重塑不全，胎盘浅着床有关［3］。本文单因素分析结果显示，孕次、产次及瘢痕子宫手术史是RP 的影响因素，而这些因素都有可能导致子宫内膜的损伤及感染，影响再次妊娠时胎盘的着床和侵袭能力，从而增加胎盘粘连、胎盘植入的发生机率，最终导致RP 的发生。已有多项研究［3-4，13］表明，刮宫手术史、流产次数、瘢痕子宫可明显增加RP 的发生率，因此我们应该做好产后生育保护的宣教，尽量减少不必要的人工流产及其他宫腔操作手术，同时严格掌握子宫手术禁忌症，严格无菌操作，避免或者减少宫腔操作导致的并发症。

本研究还发现，胎膜早破为中期妊娠引产RP的独立危险因素。上世纪学者认为，早产患者中是否发生RP与胎膜是否完整及有无羊膜腔感染无关［14］。近年来PANPAPRAI 等［15］通过对孕28周及以上阴道分娩的孕妇进行研究，发现胎膜早破为RP的独立危险因素。另一项对妊娠中期胎膜早破患者妊娠结局的研究发现，RP 率为21%，其中临床诊断绒毛膜羊膜炎的比例为12%，而组织学诊断绒毛膜羊膜炎的比例高达69%［16］。有学者证实，宫腔感染和RP发生明显相关［3］。因此我们认为，胎膜早破亦是妊娠中期引产RP的独立危险因素，其原因与潜在感染及炎症密切相关。

尽管多项研究表明年龄、死胎是RP 的危险因素［1，3-4，17］，但本研究发现这些并不是中期妊娠引产的RP 的危险因素。较早的研究普遍认为，高龄为RP的危险因素，COVIELLO 等［4］研究发现年龄≥30 岁即为 RP 的危险因素，而 RIZWAN 等［17］发现 26～30 岁RP 发生率最高，36～40 岁发生率降低。分析原因，可能和不同研究纳入人群的人口学特征及生育高峰年龄不同相关。TESTANI 等［18］通过比较中期妊娠因胎儿发育异常引产和死胎引产的妊娠结局，同样发现两组RP发生率无显著差异。分析原因，中期妊娠的死胎可能主要由于胎儿发育异常或者染色体异常，而孕晚期死胎大部分为胎盘、脐带因素所致；另外中期妊娠引产均为药物诱发产程。因此我们认为，年龄、死胎及稽留流产不增加中期妊娠引产RP的发生率。

总之，中期妊娠引产RP率高于总体RP率，胎盘粘连、胎盘植入及胎膜早破是中期妊娠引产患者发生RP 的独立危险因素，而年龄、死胎及稽留流产不增加中期妊娠引产RP的发生率。因此，孕前减少不必要的流产等其他宫腔手术操作，胎膜早破的患者应积极抗生素治疗，预防绒毛膜羊膜炎的发生，以降低中期妊娠引产RP 的发生率，提高孕产妇保健质量。