宋媛媛，蒋晓莲

四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川 610041

癌症是全球关注的公共健康问题，世界卫生组织国际癌症研究中心（International Agency for Research on Cancer,IARC）发布的最新研究数据显示，2020 年全球约有1 929 万人被诊断为癌症，996 万人因癌症死亡[1]。诊断为癌症、手术创伤、放化疗导致的不良反应、经济方面的沉重负担、对预后的担忧和不确定感等给病人带来巨大的疾病创伤，影响其心理调适，降低其生活质量[2-4]。研究表明，关注癌症病人的心理反应对于帮助病人应对疾病、回归社会、重塑积极健康生活、提升其伴癌生存的生活质量有确切价值[5-7]。近年来，研究者越来越多地从积极心理学的角度关注癌症病人所体验到的积极变化，如创伤后成长（post traumatic growth，PTG）。较多证据发现，PTG 与癌症病人的成功应对、身心健康和生活质量相关[8-11]。此外，对于癌症病人来说，关注他们与疾病抗争过程中的潜在资源和积极力量，挖掘个体及社会资源来帮助其成长，提高其伴癌生存的能力和生活质量具有重要的意义，也为医务人员开展相关心理干预提供了新视角。癌症病人PTG 相关研究包括横断面研究、纵向研究、质性研究和干预研究。根据Tedeschi 等[12]提出的PTG 模型，PTG 并不是一个静态结果，而是随着创伤事件、时间等动态改变的过程。因此，目前使用最多的横断面调查研究可能难以发现PTG 的变化规律，纵向研究设计对于全面、深入了解个体的PTG 发展变化情况有着重要作用。对于癌症病人来说，了解他们的PTG 变化规律可为重要的干预时间节点的选择提供依据，形成更精准、高效、科学的干预方案。本研究围绕PTG 相关概念、国内外相关纵向研究的研究对象特点、PTG 评估工具、资料分析方法、PTG 变化趋势与测量时间点选取、PTG 产生与发展的影响因素进行综述，以期为今后开展PTG 纵向研究及相关干预提供依据。

1 PTG 相关概念

1.1 创伤事件 根据美国精神病学会制定的《精神疾病诊断与统计手册》第5 版，创伤事件是指直接经历、目睹或听闻涉及实际或威胁死亡或严重伤害的事件[13]。Calhoun 等[14]对创伤事件有更广泛的定义，他们认为不是事件本身定义了创伤，而是它对图式的影响，促使图式重建。创伤事件不一定是危及生命的，而是一种高度紧张的、具有挑战性的重大生活危机事件。他们关注的是事件后引起的根本性、变革性的改变，这一事件需要足够重要，足以挑战关于一个人的未来以及如何走向未来的基本假设，从而产生难以控制的巨大焦虑和精神痛苦。这些创伤经历会使人失去所爱的人、失去珍视的角色或能力。在研究早期，创伤事件多是针对自然灾害、意外伤害等，近年来，疾病创伤相关研究大量涌现，以癌症人群为主。

1.2 PTG PTG 最 早 由Tedeschi 等[15]于1995 年 提出，被定义为个体在与创伤事件或情境进行抗争后所体验到的积极心理改变[12,16]。PTG 的概念是基于建构主义观点，即人们创造了个体版本的用于理解经验的基本认知范畴，以及关于自我、未来和世界的核心信念[17]。此外，PTG 的概念还受益于哲学和心理学中广泛的存在主义传统，这种传统提供了一种关于苦难问题和一般人生哲学的视角，指导人们赋予事件和行动意义[18]。Tedeschi 等[12]认为PTG 可以表现在各个方面，如对生活的欣赏增加、人际关系改变、个人力量感增强、重要事物优先次序改变以及精神生活更加丰富。PTG 并不是创伤事件本身产生的，而是个体与创伤事件斗争的结果。斗争一开始并不是为了成长或改变，而是为了生存或应对。但是对这些个体而言，他们不仅生存了下来，而且经历了意义深远的变化，这是一种无计划的、意想不到的情绪、认知或行为上的变化[16]，他们的心理功能水平超越了危机发生之前[12,19]。除了成长或智慧建设，PTG 还会使个体做好准备或有韧性去面对未来可能的创伤事件。重要的是，痛苦是成长发生的必要条件，只有事件足够有挑战性或产生巨大影响，才能启动成长所必需的认知处理机制。因此，持续的个人痛苦和积极成长往往并存。

2 癌症病人PTG 纵向研究现状

2.1 研究对象特点 癌症病人PTG 纵向追踪研究多以乳腺癌病人[11,20-28]为研究对象，还有研究以青少年和青年癌症病人[29-31]、结直肠癌病人[32]、肝癌病人[33]、肺癌病人[34]、头颈癌病人[35]、卵巢癌病人[36]等为研究对象。除单一疾病人群，还有研究纳入混合人群，如结直肠癌病人与肺癌病人[37]、乳腺癌病人与前列腺癌病人[38]、乳腺癌病人与黑色素瘤病人[39]、乳腺癌病人和胃肠癌病人[40]。有些研究不仅考虑了癌症病人本身情况，还纳入了病人配偶或照顾者进行分析[23,33]。大部分研究是以治疗期间的癌症病人为研究对象，还有研究纳入的是结束治疗的康复期病人[20,26,31-32,41]和临终的晚期癌症病人[42]。

2.2 PTG 评估工具 癌症病人PTG 纵向研究中使用到的PTG 评估工具不尽相同，其中使用最广泛的是Tedeschi 等[43]于1996 年 编 制 的PTG 评 定 量 表（Posttraumatic Growth Inventory,PTGI），包括新的可能性、与他人关系、个人力量、对生命的欣赏以及精神变化5 个维度，共21 个条目，量表信效度良好，目前已有中文版、西班牙语版、日语版、荷兰语版等多种语言版本[44-49]。其他纵向研究采用了慢性病治疗功能评估-灵性量表-12（The Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual Well-Being Scale-12,FACIT-Sp-12）、一线希望问卷-38（The Silver Lining Questionnaire,SLQ-38）和益处发现量表（The Benefit Finding Scale,BFS）评估癌症病人PTG发展变化情况。FACIT-Sp-12由Davis 等[36]开发，用于评估慢性病病人灵性成长和生活质量，包括意义、平和、信念3 个维度，共12 个条目[50]。SLQ-38 由 英 国 学 者Sodergren 等[51-52]编 制，包 含38 个条目，主要测量病人疾病获益的内容和程度。BFS 是美国学者Antoni 等[53]于2001 年编制，单维度，17 个条目，主要用于测量乳腺癌病人在获知诊断和治疗后的益处发现水平，之后也被用于其他癌症人群和癌症照顾者。以上3 个量表均具有可接受的信度和效度，心理学测量性能良好。

2.3 相关资料分析方法 癌症病人PTG 纵向研究使用到的资料分析方法主要有t检验[30,36,40,54]、方差分析[21,26-28,33,38,55]、线性混合模型[39,56]、时间序列路径分析[22]、混合效应模型[31,42,57]、多层混合模型[34]、增长曲线模型[23]、组基增长模型[24,58]、潜类别增长模型[20]、潜在群组转变分析[41]和增长混合模型[59]，这些方法中目前使用最多的是方差分析。纵向追踪研究在心理学研究中有不可替代的作用，除了传统的重复测量资料的分析方法，如t检验、重复测量方差分析、线性混合模型、时间序列分析。近年来，社会科学研究方法的发展也为纵向数据分析提供了一些能够更加充分利用数据信息的建模方法，如混合效应模型、增长曲线模型、组基增长模型、潜类别增长模型、混合增长模型[60-63]。每种方法都有其特点和适用条件，研究者可根据研究目的和资料类型选择合适的数据分析方法[61]。就纵向研究数据分析方法进展而言，纵向追踪问题既往只注重分析总体平均发展趋势，而后研究者们意识到研究样本中的群体往往存在异质性，即并非所有个体均遵从相同的变化轨迹（即相同的截距和斜率），于是传统的分析方法受到挑战。将传统的增长模型与潜类别分析（latent class analysis,LCA）相结合的模型既能刻画增长趋势，又能考虑到群体的异质性，如潜类别增长模型、组基增长模型、增长混合模型，它们同时存在两种潜变量：连续潜变量和类别潜变量，连续潜变量用来描述初始差异和发展趋势的随机截距和随机斜率因子，类别潜变量则通过把群体分为互斥的潜类别亚组来描述群体异质性[60]，是PTG 以及其他变量纵向研究数据处理主流及方向。

2.4 癌症病人PTG 的变化趋势和测量时间点的选取 癌症病人多在疾病早期就报告了不同程度的PTG，大部分研究是探索疾病治疗期间PTG 的变化情况。部分研究以确诊或治疗时间作为追踪时间点的选择标准，特点是所有研究对象测量的时间点和/或时间间隔具有较好的一致性，选择较多的时间节点为确诊时，确诊1 个月、3 个月、6 个月、12 个月、18 个月、24 个月，术前1 d，术后1 d、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月、18 个月，结束治疗时、3 个月后等；还有一些研究以治疗的阶段作为追踪时间点的选择标准，因不同癌症病人、相同癌症类型但不同分期的病人治疗方案并不完全相同，因此它们的特点是研究对象处于相似的治疗状态，但测量时间点和时间间隔不一定相同，如手术时、辅助治疗时、治疗结束6 个月，首次化疗、末次化疗。随访次数2～5 次[11,22,32,35-37,40-41,54-55]。追踪时间最短的为2 个月[57]，最长的为7 年[11,20]。目前，癌症病人PTG 的纵向研究的时间点选择在现有研究中差异较大，缺乏确切的理论和研究基础。因患病人群、追踪时间、测量时间点的选取异质性较大，因此对于癌症病人不同阶段PTG 的关系或者变化趋势的研究结果存在较大的异质性。乳腺癌病人的纵向研究相对较多，Silva 等[28]的研究结果显示，乳腺癌病人在疾病早期表现出较高水平的PTG，直到治疗结束后6 个月保持稳定。McDonough 等[26]对结束治疗5 个月以内的乳腺癌病人进行了6 个月的随访，发现PTG 处于稳定状态。马丽莉等[64]的研究结果显示，病人确诊后1 个月、3 个月、6 个月PTG 得分差异无统计学意义。Manne 等[23]对乳腺癌病人的随访结果显示，在确诊后的1 年半时间病人的PTG 呈上升趋势。Liu 等[27]对早期乳腺癌病人的研究结果显示，确诊后3 个月化疗期间PTG 水平较低，而后的6 个月PTG 呈上升趋势。高冉等[65]的研究结果显示，乳腺癌病人术前1 d 的PTG 得分最高，首次化疗时最低，直到末次化疗PTG 得分有所提高。少数研究利用上述能够处理群体异质性的资料分析方法识别不同的PTG 变化轨迹，主要是针对乳腺癌病人的研究，如Wang 等[58]采用组基增长模型探索乳腺癌病人术后1 年PTG 的4 种变化模式，分别是高稳定型（27.4%）、高水平下降型（39.4%）、低水平上升型（16.9%）和低水平下降型（16.9%）。Danhauer 等[24]对653 例确诊8 个月内的乳腺癌病人进行了18 个月的随访，使用组基增长模型确定了6种PTG 轨迹群，其中3种在不同PTG 水平上保持稳定，2 种呈缓慢增长，1 种大幅增长。

2.5 癌症病人PTG 产生和发展的影响因素 目前,癌症病人PTG 产生和发展的影响因素主要围绕人口学因素、疾病相关因素、社会心理因素和伴侣相关因素4 个方面展开探索。人口学因素：研究结果发现，年龄、文化程度、种族、性别、职业状态等因素与PTG 相关，但各研究结果存在不一致。Wang 等[58]的研究发现，乳腺癌病人PTG 高水平下降组和高稳定组病人的年龄较小，受教育程度较高。Danhauer 等[24]发现，不同PTG 变化轨迹的乳腺癌病人在年龄和种族方面有所不同，而婚姻状况和教育程度在不同轨迹病人中差异无统计学意义。Husson 等[30]的研究结果显示，高稳定PTG 病人的特征为年龄小、性别为女性。Chen等[29]将青少年和青年癌症病人的情绪困扰和成长情况分为4 组，痛苦成长组的病人与弹性组或弹性成长组相比，更有可能处于工作或学习状态。疾病相关因素：关于诊断时间、治疗阶段、治疗方式等因素对PTG 的影响目前研究结果并不一致。Tanyi 等[38]学者发现，放疗期间乳腺癌病人和前列腺癌病人的PTG 总分和4 个维度得分没有显著变化，只有精神改变维度在放疗期间得分显著增加，并在放疗结束后4～6 周持续改善。Husson等[30]的研究显示，PTG 维持高水平的青少年和青年癌症病人多接受过化疗。社会心理因素：多项研究结果发现应对方式[11,21,24,28,39-40]、社会支持[26,28]、认知加工过程（反刍性沉思、疾病侵入）[24,57]是癌症病人PTG 的主要影响因素，积极应对、社会支持和反刍性沉思水平越高，PTG 越高。伴侣相关因素：Manne 等[23]的研究发现，乳腺癌病人的PTG 与其配偶的PTG、配偶的认知及情绪加工有关。

3 小结与展望

癌症病人PTG 相关研究是癌症心理学研究的重要组成部分，亦是该领域目前的研究热点。纵向追踪研究多用于分析事物的发展变化规律以及探讨数据间因果关系，在心理学相关研究中有不可替代的作用。目前，癌症病人PTG 相关研究以横断面调查为主，纵向研究近年来增多，但仍相对缺乏，且此类研究在纵向时间点的选择、数据分析方法等方面差异较大，使得研究结果存在不一致、欠深入的特点，使人们对癌症病人PTG 的纵向变化规律认识不足，难以为科学、有效的PTG 干预方案开发提供高质量证据。未来癌症病人PTG 纵向研究可从以下几个方面进一步探讨：①纵向研究的测量时间点选取应找寻相关理论基础或者在既往同类研究的基础上进一步验证和分析，以促进各研究结果的比较，为今后PTG 提升干预的时点选择提供科学证据；②随着社会科学研究方法的发展，一些能够分析人群异质性的统计分析方法涌现，如潜类别增长模型、增长混合模型，应注意使用这类方法在刻画病人PTG 总体变化趋势的同时识别能反映群体异质性的潜在类别，这对重点干预人群的识别有重要的临床指导意义；③少数研究除了纳入癌症病人为研究对象，还纳入了病人的配偶或重要照顾者为研究对象，在人际互动和相互影响的理念下得出更加丰富的研究结果。后续可进一步挖掘病人及重要他人的互动机制与路径，为病人及其重要关系人共同成长的更高效、有益的PTG 干预策略构建提供新的思路。