刁莉萍 林宝杰 谭薇 何海燕 钟春霞

新生儿肺出血（NPH）是指新生儿肺大量出血且至少累及2 个肺叶，常发生在一些严重疾病的晚期。NPH 发病率为1‰~12‰，其中重度肺出血导致出生后第1 周病死率约19% ，主要病因包括感染性肺炎、新生儿坏死性小肠结肠炎、化脓性脑膜炎、重症败血症等[1-2]，而胎膜早破是NPH 宫内感染的高危因素之一[3]。目前治疗以机械通气、止血、保暖、纠正酸中毒、改善微循环为主[4]。鲍曼不动杆菌主要引起呼吸道感染、泌尿系统感染、中枢神经系统感染等，其中肺部是最常见的感染部位[5]。本院收治1 例出生胎龄37+2周肺出血合并鲍曼不动杆菌感染的新生儿，通过新生儿重症专科、医院感染专科、静脉治疗专科、伤口造口等多学科合作，予综合医疗护理干预，患儿肺部出血和感染症状控制后出院，现报告如下。

1 病例介绍

患儿，男，2 d，主因“生后气促，发绀1 d，气管内吸出血性痰20 h”，于2020 年6 月3 日以“新生儿肺出血、新生儿肺炎、新生儿高胆红素血症”收入院。孕母6 月2 日胎膜早破32 h 阴道分娩，患儿生后2 h 出现全身皮肤发绀，呼吸急促伴明显“三凹征”，气管插管时发现气管内有血性痰，予呼吸机辅助呼吸、1:10 000 盐酸肾上腺素气管内滴入止血等对症治疗，无明显改善，转入我院。入院查体：体温36.8℃，心率140 次/min，呼吸45 次/min，血压60/34 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，出生体质量2.83 kg，头围32 cm，身长48 cm，全身皮肤黄染，气管插管吸出血性痰液，听诊双肺湿啰音明显。予呼吸机辅助呼吸，青霉素钠联合头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，改善微循环，维生素K1止血，咪达唑仑镇静，静脉营养支持、动态调节呼吸机参数，必要时密闭式浅层吸痰等对症处理，患儿病情逐渐好转。第3 天气管内吸出黄绿色痰液，留取痰标本培养，予人工气囊雾化吸入，2 次/d；第7 天痰培养结果显示鲍曼不动杆菌阳性，药敏提示青霉素钠耐药，停用青霉素钠；第9 天停呼吸机辅助呼吸，予鼻导管低流量吸氧；第14 天呼吸无气促，停低流量吸氧，解除接触隔离；第21 天康复出院。

2 护理方法

2.1 减少肺出血诱发因素的护理

躁动、低体温、缺氧、感染、肺水肿是肺出血的诱发因素。患儿入院后前3 d 遵医嘱给予维生素K12 mg 静脉注射止血，持续7 d 使用咪达唑仑2 mg，0.5 ml/h 持续静脉输注镇静，活动性出血时禁止拍背吸痰。住院期间温箱温度维持在31~32℃，患儿体温波动在36.4~37.4℃。依据患儿日龄及出入量计算输入液体，输液泵控制速度4~10 ml/h，避免输液速度过快造成心力衰竭和肺水肿。根据血气分析结果及肺部情况调节呼吸机参数，保持血氧稳定，避免长时间吸入高浓度氧，避免缺氧引起酸中毒诱发肺出血。患儿入院时通气模式为同步间歇指令通气、呼吸末正压（PEEP）7 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、吸气时间0.55 s、呼吸频率45 次/min、吸入氧浓度（FiO2）55%，入院后18 h 调节FiO245%，42 h 调节FiO235%，50 h 调节呼吸频率30次/min。第3 天双肺湿啰音明显，予吸痰，气管内为黄绿色黏稠痰，采用腕部的力量用球囊面罩由外向内、由下向上轻轻拍背1~2 min，促进痰液的排出，每次吸出痰量约2 ml。第5 天调节PEEP 6.5 cm H2O，第7 天双肺仍闻及湿啰音，气管内为黄白色稀痰，痰量较前逐渐减少至1 ml/次。第9 天气管内为白色稀痰，约0.3 ml/次，血气分析正常，调节FiO2为30%，停用呼吸机予鼻导管低流量吸氧，患儿能维持有效呼吸。第13 天双肺有少量湿啰音，口咽部可吸出白色稀痰约0.1 ml，复查胸片提示右上肺炎症，予继续雾化吸入治疗；第14 天停低流量吸氧，第17 天未闻及肺部啰音。

2.2 气道护理

做好有效气道湿化，体位管理，按需浅层吸痰，雾化吸入，拍背时机的选择和痰液性状观察等气道护理措施。气管插管的型号为3.5#，深度9 cm，使用3M 弹力胶布妥善固定气管插管，使用呼吸机期间未发生非计划拔管。抬高温箱床头15°~30°，肩部垫高1~2 cm 开放气道。使用一次性双加热呼吸机管路、湿化罐持续滴注灭菌注射用水，湿化温度维持在37℃。第3 天痰液黏稠，每12 h 用盐酸肾上腺素0.25 mg、异丙肾上腺素0.25 mg 加入0.9%氯化钠溶液5 ml 中，将雾化器连接人工复苏囊与气管插管行雾化吸入，每次5~10 min[6]。密切观察患儿病情变化和气道通畅情况，当气管插管内有可见分泌物，出现咳嗽、呼吸窘迫等症状，听诊双肺呼吸音减弱，呼吸机气道峰压升高报警，血氧饱和度下降，反流误吸等任何一项指征时均立即吸痰；严格遵循吸痰操作流程，吸痰前用人工气囊面罩轻轻拍背，采用密闭式浅层吸痰法，调节吸引压力为80~100 mmHg，每次吸引时间≤10 s[7]。吸引前后予高浓度氧气吸入1~2 min，吸引后密切观察生命体征、痰液性质、呼吸机参数及肺部啰音的变化。

2.3 合理选择静脉输液通道确保用药安全

患儿入院时签署经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）知情同意书，26 h 后肺出血停止。静疗专科护士在最大化无菌操作下置入单腔1.9 Fr 的PICC导管，确保静脉输液安全。采用医院制定的中心静脉导管相关血流感染预防核查表做好置管前中后的评估、准备、核查和护理记录。置入静脉为右侧腋静脉，置管时患儿双手臂围为9 cm，送入预测长度为10 cm，由B 超医生进行床边PICC 导管尖端定位，尖端过深后调整PICC 置入长度为9 cm，外露1 cm，B 超提示PICC 导管尖端距上腔静脉与右心房交界口处。每班评估和交接PICC 的穿刺点、外露长度和敷料情况，每4 h 用0.9%氯化钠2 ml 脉冲式冲管1 次。置管后使用无菌透明敷贴覆盖穿刺点，置管48 h 首次换药，之后每7 d 更换1 次敷贴、正压接头并测量臂围，及时更换出现卷边、渗血、渗液或肉眼可见污染的PICC 敷料，输液接头血迹污染时立即更换。患儿留置PICC 期间共导管换药5 次，未发生PICC 导管相关并发症。静脉营养液由医院配置中心配制，输注时严格无菌操作，预防输液外渗。

2.4 根据药敏试验使用抗生素控制肺部炎症

入院时，患儿血气分析：pH 7.45、血氧分压（PaO2）95 mmHg、血二氧化碳分压（PaCO2）34 mmHg、乳酸0.6 mmol/L，血常规：血小板计数（PLT）281×109/L、血红蛋白（Hb）152 g/L、白细胞计数（WBC）20.32×109/L、红细胞计数（RBC）4.16×1012/L、超敏C 反应蛋白（CRP）34.15 mg/L，降钙素原（PCT）100 ng/ml，X 线胸片双肺透亮度减低。予青霉素钠联合头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗7 d，每天2次。第3 天气管内吸出黄绿色痰液，留取痰标本培养，第7 天痰培养药敏结果显示鲍曼不动杆菌阳性，青霉素钠耐药，予停用青霉素钠，继续予头孢哌酮钠舒巴坦钠。抗生素遵循现配现用原则，观察药物疗效。头孢哌酮钠舒巴坦钠具有抗菌活性强、安全性高、耐受性好的特点。其中舒巴坦属酶抑制剂，可结合细菌青霉素结合蛋白，对不动杆菌特异性具有良好的抑制及杀灭作用，可发挥不可逆的竞争性β-内酰胺酶抑制剂，从而增强头孢哌酮钠的杀菌作用[8]。患儿的肺部炎症和鲍曼不动杆菌的感染症状逐步控制，第9 天PCT 为0.1685 ng/ml，血常规中的PLT 678×109/L、Hb 128 g/L、WBC 16.58×109/L、RBC 3.71×1012/L、CRP <0.5 mg/L，第12 天临床感染的症状、体征、检验结果恢复正常后停用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗生素。患儿使用抗生素期间无全身和局部皮肤红肿、瘙痒、恶心、呕吐、呼吸困难等药物的不良发应。

2.5 并发鲍曼不动杆菌期间的防护

确诊鲍曼不动杆菌感染期间，由感染专科护士全程参与督导，落实“接触隔离”措施，切断传播途径，减少患儿继发感染及相关并发症的发生，缩短或降低病情严重程度。痰培养结果出来后立即督促医生开具“接触隔离”医嘱。床边悬挂“接触隔离”标识牌，挂隔离衣，备好单人专用手套、吸痰装置、听诊器、体温计、复苏气囊、雾化器、血糖仪、医疗垃圾桶等物品，使用一次性奶瓶喂奶，吸痰连接管和灭菌注射用水每天更换，温箱、雾化器、呼吸机管路每周更换。每4 h 采用棉签蘸取2.5%的碳酸氢钠溶液进行口腔护理1 次，顺序依次为：口唇、颊部、牙龈、硬腭、舌面、舌下、气管插管的管壁，每个部位擦拭30 s[9-10]。每天使用1000 mg/L的含氯消毒液湿巾擦拭物品表面，患者用过的隔离衣、床单、棉芯等用双层黄色垃圾袋打包，注明标识送洗衣中心处理后送供应室高压灭菌。患儿第14天解除接触隔离，第20 天复查血常规正常。

2.6 皮肤安全防护

造口专科护士提供危重新生儿皮肤安全的防护，患儿入院时Glamorgan 儿童压疮风险评估量表评分36 分，属非常高危风险人群，需要预防医源性皮肤损伤，而且临床研究表明，医源性皮肤损伤防护最佳证据总结的应用可有效预防新生儿医源性皮肤损伤[12]。床边悬挂防压力性损伤提示卡，每2 h 更换体位1 次，每日落实头枕部垫泡沫型敷料局部减压、使用3M 干洗洁肤液床边擦浴、医用胶布贴膜前使用皮肤保护膜、保证床单位干燥等，有效预防压疮的发生。蓝光治疗期间做好皮肤清洁，预防失禁性皮炎。为期9 d 的使用呼吸机期间，患儿全身皮肤完好，5 d 的蓝光治疗期间肛周皮肤无潮红，Glamorgan 儿童压疮风险评估量表评分逐步降至10 分。

2.7 监测生长发育相关指标

定期监测患儿体质量及身长、吞咽功能等情况。患儿入院第1 天血糖波动在3.9~8.2 mmol/L，住院第2~11 天血糖波动在4.6~6.9 mmol/L。供给足够的胃肠内外营养，第1 天遵医嘱补充静脉营养液，留置8Fr 的硅胶胃管，每3 h 鼻饲配方奶5 ml，留置胃管每3 d 更换1 次；第4 天鼻饲奶量增至80 ml，第6 天鼻饲奶量120 ml，第10 天鼻饲奶量增至200 ml，第12 天吸吮能力好停鼻饲喂养，奶量增至240 ml，第13 天停用静脉营养液，第18 天喂养奶量增至440 ml，消化功能良好，无腹胀和呕吐。每周监测体质量2 次，体质量由2.83 kg 逐步增长至出院时的3.30 kg，增长470 g，平均增长达到22.35 g/d；测量身长每周1 次，入院时48 cm，出院51 cm。

2.8 出院宣教和电话随访指导

患儿住院期间向家属做好肺出血治疗的护理指导及心理护理，讲解避免受凉、预防呼吸道感染的重要性，适当户外活动、晒太阳，合理喂养，喂奶时注意观察呼吸和肤色，如有不适及时随诊，嘱其按时预防接种。在出院记录中详细记录患儿的随诊时间和内容，告知出院带药的用法、用量。出院后1 周电话随访：患儿一般情况良好，无肺部出血、无发热及其他感染症状，吃奶反应好、无呕吐及腹胀，体质量增加至3.5 kg。

3 小结

新生儿肺出血病情危重，处理不当可危及生命。该病例通过多学科合作，确保输液安全，该患儿营养支持良好，皮肤防护到位。重视气道管理，根据患儿的病情及时调整呼吸机参数，有效避免肺出血的再次发生。严密观察病情变化，当气管内吸出黄绿色痰液时，及时留取痰培养，确诊鲍曼不动杆菌感染时采取有效的隔离护理措施，并根据药敏试验结果选择抗生素，减少并发症的发生，提高了救治成功率，有助于患儿尽早出院。