孙燕

河南淮滨县人民医院重症医学科 淮滨 464400

颅脑损伤是神经外科的一种常见疾病，大多因交通事故、坠落、跌倒等外力所致，其发病率仅次于四肢损伤，其中重症颅脑损伤是指格拉斯哥昏迷计分( GCS) 3～8分，伤后昏迷>6 h，或在伤后24 h内意识恶化并昏迷>6 h，其病死率及致残率均居全身各部位损伤之首，严重危及患者的身心健康和生命安全[1-2]。手术是治疗重症颅脑损伤患者的主要手段，术后需入住ICU建立人工气道，以及时清理呼吸道内的分泌物、确保呼吸道通畅，维持有效通气和气体交换，为抢救赢得时间、提高救治成功率提供保证[3-4]。因此，做好人工气道护理干预措施，对保证人工气道的安全性和有效性、缩短机械通气时间和治疗时间、降低并发症发生率等具有重要临床意义。2019-01—2021-04，我院对54例重症颅脑损伤术后入住ICU患者建立人工气道治疗，经综合护理配合，救治成功率达100.00%。现将护理配合及观察要点报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组患者中男38例，女16例；年龄(41.36±2.14)岁(范围：28～61岁)。GCS计分6～8分。颅内血肿 30例，行骨窗或骨瓣开颅清除血肿术。颅脑挫裂伤24例，行脑挫裂伤灶清除和去骨瓣减压术。术后入住ICU经口气管插管32例，气管切开22例。

1.2人工气道综合护理方法

1.2.1 常规护理 保持病房及床单位清洁干净，严格遵守交接班、无菌操作，以及手消毒制度。严密观察患者的心率、血压、呼吸频率和节律、血氧饱和度、意识，以及瞳孔大小和对光反射等体征。动态监测肺通气功能、痰标本细菌耐药学等指标。准确记录病情变化及各种数据，并及时移交主治医师。遵医嘱做好抗感染、解痉、雾化等治疗。做好口腔、皮肤、尿管护理，保证各引流管引流通畅，预防发生感染和确保内环境稳定。

1.2.2 做好管道维护和体位管理 妥善固定气管导管等管道。严密观察是否出现导管移位。对实施气管插管的患者，应标记好门齿与管道之间的距离，定期检查固定情况和插入深度。测定气囊压，1 次/4 h，维持气囊压20～25 cm H2O( 1 cm H2O = 0.098 kPa)，避免气管内壁坏死。适时进行充气(1 次/4～6 h)和放气(1 次/6～8 h)[5]。气囊放气之前必须彻底清除滞留物，以防发生误吸、窒息。对气管切开者应保持敷料干燥、清洁，定期更换并严格无菌操作。及时清除气管内分泌物，预防气管黏膜损伤[6]。搬运患者时注意保持呼吸道通畅和正常的呼吸频率，检查各种管道是否妥善固定，防止非计划脱落。在生命体征平稳的基础上取半卧位，采取叩背、协助患者翻身等护理措施，以保持呼吸道通畅。鼓励患者床上活动，预防吸入性肺炎、胃内容物反流、下肢静脉血栓形成等并发症。必要时在提前告知并征得家属同意的前提下，适当使用约束带，防止不当体位等导致导管移位、非计划脱管，以及呛咳、反流物进入下呼吸道而引起肺部感染。

1.2.3 加强吸痰护理和呼吸道湿化护理 (1)定期评估人工气道通畅情况，保持人工气道的畅通，严格掌握吸痰时机。对于血氧饱和度下降、呼吸困难加重、存在痰鸣音的患者，采用2套吸痰管进行吸痰。吸痰前向患者解释吸痰的意义、步骤，以及合理的呼吸道湿化可起到稀释痰液、促进痰液排出、保持呼吸道湿润等作用。使其提前做好心理准备并提高操作配合度，顺利完成吸痰。吸痰前为患者翻身、叩背，并给足量高浓度氧气，如使用呼吸机辅助呼吸时先予纯氧。吸痰动作要轻柔,全程无菌操作[3,7]；吸痰时应从深至浅，边吸边提，轻轻左右旋转，慢慢向外提出，避免长时间在同一部位吸痰，每次吸痰时间应<15 s。吸痰过程中严密检测患者生命体征，如有血氧饱和度持续下降要立即停止吸痰，同时加大氧流量，尽快提升患者的血氧饱和度。深度昏迷及气道高反应者，应避免深层吸痰诱发咳嗽反射使颅内压增高及损伤呼吸道黏膜。吸痰后立即给足量氧气并通过听诊评估吸痰效果。(2)根据患者病情调整湿化液，可选择无菌蒸馏水或0.45%的氯化钠液作为湿化液。对使用呼吸机的患者，遵医嘱选用生理盐水20 mL混合庆大霉素80 000 U、α-糜蛋白酶4 000 U 配制的湿化液。将湿化器、呼吸机管路吸气端加热，温度保持在37℃左右。对于自主呼吸良好的气管切开患者，遵医嘱采用间断湿化法或微泵持续气管湿化法，减少吸痰次数及力度，以保持呼吸道湿润状态，降低对气管的刺激和痰液的黏稠度，维持气管黏膜细胞的正常功能，提高患者的舒适感，降低交叉感染、肺不张的发生风险。

2 结果

本组54例患者机械通气时间为(9.31±2.46)d。ICU 治疗时间为(13.78±3.69)d。治疗成功率为100.00%。其间出现气道堵管窒息3例，呼吸性呼吸机相关性肺炎4例，均及时发现并配合医生成功处理后治愈。未发生计划外脱管、气道损伤等与护理工作有关的并发症。

3 体会

重症颅脑损伤术后患者入住ICU建立人工气道进行治疗的过程中，由于呼吸道正常湿化、加温、过滤，以及气道纤毛运动功能会明显减弱，黏膜水分减少，防御功能降低，使得口咽部植入菌侵入风险增大；同时在建立人工气道期间，如果呼吸道湿化和吸痰不充分，又未及时清除呼吸道分泌物时，极易导致痰痂形成和人工气道堵管窒息等并发症，而增加病死率。基于此，我们对54例重症颅脑损伤术后入住ICU建立人工气道治疗的患者，在建立人工气道期间实施综合性护理。依照患者痰液的性状、黏稠度等情况，确定人工气道护理的重点环节、合适的吸痰压力，以及吸痰的时间和次数。然后依据针对性的标准化和规范化处理方案，做好管道维护和体位管理、加强吸痰和呼吸道湿化等综合护理干预措施，从而使患者痰液的性状、黏稠度等得到有效改善，及时清除了呼吸道的分泌物，有效保持了呼吸道通畅，预防和降低了肺部感染等并发症的风险，防范了非计划意外拔管、误吸等不良事件，为患者缩短机械通气时间、入住ICU时间，以及赢得抢救时间和提高成功救治率奠定了坚实基础[8-9]。

综上所述，对重症颅脑损伤术后入住ICU建立人工气道的患者，做好人工气道的综合护理干预，能维持有效通气和充分气体交换，减少堵管窒息和降低呼吸性呼吸机相关性肺炎等并发症发生风险，为患者赢得抢救时间和提高救治成功率奠定了坚实基础。