王 莉，李德华

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075;2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

脑卒中是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂，或血管阻塞导致血液不能供应大脑而引起脑组织损伤的一种疾病，是临床常见病、多发病。相关研究表明，脑血管病位于我国居民死亡原因的第3位[1]。2016年全球疾病负担研究估计，中国是全球脑卒中终生风险最高的国家，从25岁起，脑卒中的终生风险高达39.3%[2]。70%～80%的脑卒中患者因后遗症状无法独立生活，约1/3的患者会在脑卒中后某个时间点发生焦虑、抑郁，给社会和家庭带来沉重负担[3]。脑卒中健康管理指通过康复管理、健康宣教等多种方式，

对脑卒中患者展开系统性、高效性、持续性及个性化的保健服务，从而降低疾病复发率、死亡率，提高患者生存率，改善其生活质量。我国脑卒中健康管理仍处于发展阶段，健康管理模式众多，但存在管理中断、管理水平参差等问题。本文对当前国内相关脑卒中健康管理模式展开综述，以期为完善我国脑卒中健康管理模式及慢性病健康管理体系提供参考。

1 国内脑卒中健康管理模式

1.1 以医院为中心 目前，国内脑卒中主要管理方式为医院管理。患者在住院期间接受各科医生全面系统的规范化健康管理。宋红梅等[4]以海南省中医院的脑卒中患者为研究对象，成立脑卒中康复指导小组，指导患者和家属进行康复训练，制订个性化方案，并针对患者饮食、心理健康、安全防护等进行健康教育，结果表明健康管理可显著改善患者对疾病的认知，提高患者生活质量，进而改善其生理和心理健康，提高康复效果。熊立东等[5]基于以中药和针灸为主要治疗手段的中医药治疗方法，提出成立中西医结合卒中单元，并证实其可明显改善脑卒中患者神经功能缺损及运动功能，提高日常生活能力。

1.2 以社区为中心 1976年世界卫生组织提出社区康复是一种有效、经济、服务覆盖面广的康复服务方式，尤其适用于发展中国家[6]。目前，我国多数脑卒中患者出院后选择回归社区、家庭，因此基层康复管理显得尤为重要。陈越等[7]依据中国社区健康联盟4CH8健康管理模式，在上海长桥社区对脑卒中患者进行综合管控，结果显示，患者治疗控制率提高，脑卒中的复发率、致残率、病死率均降低。黄银娟等[8]认为，社区卒中单元模式不仅是医院卒中单元的延伸，还可将患者及其家属由被动接受转变为主动参与，从而提高患者康复积极性，使其康复效果更明显，同时，社区卒中单元的介入可使脑卒中家庭得到更多的社会支持。田凌等[9]在社区综合管理模式的基础上融合了目前社区慢病管理新模式——家庭医生式服务，该模式更加贴近生活，将社区与家庭相结合，使康复更加全面、专业。社区健康管理使脑卒中患者的治疗更有连续性，其中健康教育提高了患者的预防认知水平，也加强了脑卒中二级预防的基础。

1.3 以家庭为中心 家庭是脑卒中患者康复管理的第1步。以家庭为中心的管理模式主要依靠患者的主动性及家属的帮助，故健康教育和康复指导显得尤为重要。张嫚[10]在脑卒中患者急性住院期间实施家庭康复管理模式，对患者及其家属进行宣教及指导，综合分析后制订计划，并在康复医师的指导下由家属辅助患者进行专业的康复训练及日常生活自理能力训练，结果显示，患者认知功能、平衡功能及运动功能的相关量表评分均较干预前明显提高，并随干预时间的延长而逐渐改善，表明家庭管理的早期介入对患者后期康复的意义重大。李玲[11]应用家庭参与式居家健康管理干预脑卒中后遗症患者，通过更换体位、协助患者被动运动及日常生活能力锻炼进行康复训练，效果良好。左宁宁[12]提出对脑卒中患者进行家庭跟进式新型护理服务，出院后通过微信、电话等督促患者按时服药、按流程进行家庭康复等。

1.4 自我管理 自我管理是患者参与度较高的一种管理模式，区别于简单的健康教育或特定的治疗建议，该方法是在专业医疗团队的协助下，最大限度地支持患者及其家属参与疾病管理[13]。高春华等[14]创立“脑卒中自我管理小组”，由医师教导患者自我管理项目，制定家庭作业表并进行监督，不定期进行家庭访视，以社区为中心举行社会活动，使患者互相帮助、共同提高，结果显示，干预6个月后，患者汉密尔顿抑郁量表评分较干预前及对照组均明显降低，生活质量测定量表评分明显提高。自我管理简单、易学、实用，患者接受度较高。医患互动、患患互动有利于患者掌握康复技能，交流自我管理心得，从而增加成就感。相关研究表明，良好的自我管理可有效控制脑卒中发生、发展，改善患者康复结局和生活质量[15]。段宏为等[16]通过Meta分析发现，自我管理可明显改善脑卒中患者生活质量及负性情绪。

1.5 多方联合管理 多方联合管理指在脑卒中患者诊疗及康复过程中，社会、医院、社区、家庭及患者自身等多方共同参与的健康管理模式，其中综合医院与基层社区医院提供基本卫生服务，家庭在患者出院后的康复环节中发挥着重要作用，患者自身也要努力适应生活，学会与疾病和谐共存，在多方的共同努力下，取得更好的康复效果。贺翡等[17]提出了脑卒中健康管理的新思路——“SMG”健康管理模式，即自我管理、互助管理、团体管理的多级整合，是社区组织理论与健康管理科学的融合[18]，该模式的3个阶段均以提高患者自我效能为目标，先以个体为中心进行自我管理，激发患者忧患意识，然后将个体扩大化，成立互助管理小组，最后通过召集人员、举办团体活动等，培养患者的团体意识，结果表明干预后患者自我效能评分提高显著[17]。陈依濛[19]以南充市脑卒中患者为观察对象，从医院、社区、家庭、患者4个方面制定相关策略，提出“3＋1”联动管理模式:完善院外急救信息化体系，延伸卒中单元管理范围等;加强基层社区卫生建设;强化困难家庭医疗保障制度;利用网络平台创新自我管理方式。

2 脑卒中联合管理模式的不足

健康管理已成为医疗体系中不可或缺的一部分，经济、技术的进步是健康管理的发展动力，完善的社会民生制度是健康管理的基础保障，较高的人均受教育程度是健康管理的辅助支持。由于我国人口众多，难以实现个体化管理;区域发展水平不一，标准统一模式无法适用于全国各地;相关医疗政策、社会保障制度等仍需进一步完善，综上所述，我国的健康管理仍处于发展、探索阶段。结合我国实际，笔者认为联合管理模式更适用于脑卒中患者的健康管理，但仍存在不容忽视的问题。

2.1 各级管理间存在中断 由于健康管理执行欠佳，分级诊疗落实不到位，医院与社区存在信息不对称，医院与社区、家庭之间缺乏沟通等问题，脑卒中患者不能得到及时高效的诊治，出院后不能如期执行康复计划，医院不能及时对患者进行随访等，导致现有的“以互联网为平台的医联体模式”已成为患者眼中的“花架子”，使患者对下级医院的信任度不高，甚至选择在家自行康复。

2.2 各级康复水平差异大 社区卫生服务中心缺乏高质量医学专业人员，康复技术水平较低，专业设施相对缺乏;家属掌握的康复知识不足，不能较为专业地协助患者完成相关训练;部分患者自我康复意识不强，习惯性依靠他人帮助，自身参与度不高，容易出现心理问题。

2.3 联合管理耗费巨大 联合管理模式牵涉多个主体，需要大量的人力、物力、财力支持，消耗资源较多。然而，相关实践表明，完善的健康管理模式可降低医疗支出，对社会发展具有长远意义，因此，应不断破除阻碍脑卒中健康管理模式发展的各种体制机制障碍，为其实现高质量发展提供制度保障。

3 总结与建议

目前，我国处于高质量发展阶段，科技创新及国家政策支持为脑卒中健康管理的发展带来巨大潜力和强大动能。健康管理模式的探索与发展，应从我国具体实际出发，结合试点试验，进而建立一个相对完善、可行性强的标准健康管理模式，并逐步推广于临床。

3.1 重视一、二级预防 脑卒中的一、二级预防对于脑卒中健康管理具有重要意义，可通过完善医联体制度，以社区为中轴，加强各级管理之间的联系，完善患者健康档案并实现信息共享;建立健全脑卒中健康教育体系，加强健康知识宣传与培训，增强居民健康管理意识与技能，积极控制脑卒中危险因素，并开展心理咨询等活动，确保患者身心健康，实现从治疗向健康管理的转变，从而预防脑卒中的发生发展。

3.2 从基层出发 健康管理应从基层出发，努力贴近患者实际。应加强基层建设，完善基层卫生服务中心相关硬件条件，积极培养、引进专业人员;借鉴全科家庭医生教育方式，大力培养高质量专业人才;利用远程访问等高新信息技术加强监管与指导，必要时通过鼓励政策，提高随访的有效率，保障管理的可延续性。

3.3 探索中西医结合管理新模式 随着中医药事业的蓬勃发展，针灸、推拿等中医适宜技术已得到国内外人们的普遍重视和日益青睐。中医药治疗脑卒中历史悠久，经验丰富，疗效显著。中医治未病理念也可应用于脑卒中的预防，从而降低脑卒中死亡率和致残率，提高患者生活质量。因此，应积极探索脑卒中健康管理的中西医结合新模式。