陈巧敏，李莉云，李宇慧，杨桂阳

厦门大学附属第一医院肾内科 （福建厦门 361000）

腹膜透析是治疗终末期肾病的主要肾功能替代疗法。出口处感染和隧道感染统称腹膜透析导管相关性感染，是导致腹膜透析相关腹膜炎和拔管的主要原因[1]。出口处损伤、出血及护理不佳是导致出口处感染及隧道炎的重要原因[2]。慢性腹膜透析导管置入为终身置管，保护腹膜透析导管的完整性是腹膜透析治疗顺利进行的根本保证。现有护理用具（腹膜透析导管腰袋+敷料贴及胶布）存在不足，如腰袋只具有固定导管功能，不能将导管完整地保持在相对洁净、安全的范围，常发现导管被褪色的衣物着色，或被皮带挤压而出现受损的风险；医用无菌敷料贴可导致局部皮肤不透气而引发瘙痒，或皮肤对敷料贴不耐受，引发出口处皮肤过敏，进而出现红疹、水泡，直至皮肤破损，存在出口处感染的风险。针对现有技术不足，我科腹膜透析护理小组成员设计发明了实用新型专利（ZL 2021 2 0759810.0）——腹膜透析导管及出口处二合一功能护理用具，本研究探讨了其使用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1—12 月我院随访的90 例腹膜透析患者，利用随机数字表法，将患者分为观察组，对照组A、对照组B，每组30 例。观察组男14 例，女16 例；年龄30～78 岁，平均（51.67±11.43）岁；原发病，慢性肾小球肾炎14 例，糖尿病肾病9 例，高血压肾损害6 例，痛风性肾病1 例。对照组A 男17 例，女13 例；年龄21～69 岁，平均（48.93±11.13）岁；原发病，慢性肾小球肾炎17 例，糖尿病肾病6 例，高血压肾损害4 例，先天性输尿管狭窄1 例，痛风性肾病1 例，肾动脉狭窄1 例。对照组B 男13 例，女17 例；年龄23 ～68 岁，平均（52.17±12.05）岁；原发病，慢性肾小球肾炎19 例，糖尿病肾病6 例，高血压肾损害3 例，狼疮性肾炎1 例，梗阻性肾病1 例。3 组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

纳入标准：慢性肾功能不全尿毒症患者；行腹膜透析治疗2个月以上；近1个月无出口处感染及隧道炎病史；腹膜透析导管均为Tenckhoff 直管（双涤纶套及浅涤纶套放置于距皮肤出口2～3 cm 处，防止细菌侵入[3-6]）；腹膜透析导管腹外段及延伸管（短管）无着色、无破损，导管与钛接头处无折痕，导管出口采用出口评分系统（export scoring system，ESS）评分[7]为0～3分；入组后观察期为3个月。排除标准：服用过免疫抑制剂治疗；重度营养不良；ESS 评分≥4分；出口处有脓性分泌物。

1.2 实用新型护理用具材料与制作

本实用新型腹膜透析导管及出口处二合一功能护理用具包括外层1、外层1顶部固定连接的第一定位带2、外层1底部固定连接的第二定位带21、外层1正面中部位置的内层3、内层3左右两侧中央均开设的开口31、内层3和外层1之间设置的短管末端4和腹膜透析导管41。（1）内层3和外层1的高度相同，均为9 cm，两者通过车缝连接在一起，之间留有方便短管末端4和腹膜透析导管41穿过的空隙；两个开口31之间的间隙内缝有两个宽边弹力带32，腹膜透析导管41从左侧开口31内的宽边弹力带32穿过并固定在该宽边弹力带32的内侧，其中固定腹膜透析导管41的宽边弹力带32的长度为6 cm；短管末端4套接于右侧开口31内的宽边弹力带32内侧，且短管末端4固定在该宽边弹力带32的内侧，其中固定短管末端4的宽边弹力带32的长度为8 cm；此结构设计可使宽边弹力带32产生紧缩力，便于在使用该装置时通过宽边弹力带32对腹膜透析导管41及短管末端4的位置进行固定。（2）第一定位带2和第二定位带21均为圆环形的条状松紧带，确保短管末端4与腹膜透析导管41固定连接，此结构设计方便使用者将该装置套在身体上。（3）外层1、内层3、第一定位带2和第二定位带21均为莫代尔面料制成，外层1的长度等于人体灌入腹膜透析液后的腹围，此结构设计使该装置具有透气性好、吸湿性强的特点。（4）外层1左端的正面缝合有魔术贴毛面5，外层1右端的背面缝合有魔术贴勾面51，魔术贴毛面5和魔术贴勾面51相配合，此结构设计可使使用者根据腹膜透析液灌入后腹围的大小进行适当调整。整体结构见图1～2。

图1 实用新型护理用具整体正视剖面结构示意图

图2 实用新型护理用具侧向剖面结构示意图

1.3 方法

研究方法符合医院感染管理的相关要求，3组均用0.9%氯化钠注射液清洗导管出口待干后，方法一为距出口15 cm 处用长效抗菌材料喷雾剂（洁悠神，南京神奇科技开发有限公司）均匀呈雾状液体喷洒创面待干[8]，方法二为涂抹莫匹罗星待干[9]，且洁悠神与莫匹罗星可轮换使用。

对照组A 与B 均采用现有的护理腰袋，另外对照组A出口处用医用无菌敷料贴及胶布固定导管（高举平台法）；对照组B 只用胶布固定导管，出口处敞开。其中，现有腹膜透析腰带用长60～115 cm（型号有小号、中号、大号3种）、宽4.3～6 cm 的松紧带作为腰带主体；腰带中间共缝制3条弹力带，前两条作为腹膜透析导管穿扣，最后一条固定短管末端；腰带左右两边分别缝制魔术贴的毛面及勾面，可以根据腹膜透析液灌入后腹围的大小对该装置进行调整。

观察组采用我科腹膜透析护理小组成员设计发明的实用新型腹膜透析导管及出口处二合一功能护理用具，该用具对腹膜透析导管腹外段、短管及出口处同时进行保护。在使用本实用新型护理用具时，使用者将外层1套在与腹膜透析导管41相对应的位置，使内层3与患者肌肤接触，随后将短管末端4与相对应开口31上的弹力带套紧，并将腹膜透析导管41及短管末端4塞入外层1和内层3之间，随后将魔术贴毛面5贴在魔术贴勾面51上，便可根据腹膜透析液灌入后腹围的大小对该装置进行调整，使用方便。

1.4 观察指标

比较3组腹膜透析期间导管出口处感染情况及腹膜透析导管腹外段及短管着色、脱落、折痕及破损等异常情况。其中，出口处感染诊断标准以腹膜透析相关性腹膜炎国际腹膜透析协会（International Society for peritoneal dialysis，ISPD）指南（2010年修订版）为依据，评分≥4分或出口处分泌物细菌培养结果阳性为诊断标准[7]，见表1。

表1 ESS

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 导管出口处感染情况

干预前，3组ESS 评分比较，差异无统计学意义（F=0.260，P=0.772）。干预后，3组ESS 评分比较，差异有统计学意义（F=4.405，P=0.015）；观察组，对照组A、对照组B ESS 评分均低于干预前，差异有统计学意义（t=4.852、3.751、3.673，P=0.000、0.001、0.001）；观察组ESS 评分低于对照组A、对照组B，差异有统计学意义（LSD-t=-2.638、-2.500，P=0.010、0.014），见表2。

表2 3组干预前后的ESS 评分比较（分，±s）

表2 3组干预前后的ESS 评分比较（分，±s）

注：3 组干预后比较，P<0.05；与同组干预前比较，aP<0.05；与对照组A、对照组B 干预后比较，bP<0.05；ESS 为出口评分系统

组别 例数 干预前 干预后观察组 30 1.83±1.23 0.70±0.60ab对照组A 30 2.03±1.07 1.33±0.92a对照组B 30 1.97±0.96 1.30±1.18a

2.2 腹膜透析导管腹外段及短管异常情况

干预后，3组腹膜透析导管腹外段及短管异常率比较，差异有统计学意义（χ2=7.481，P=0.037），且观察组异常率最低，见表3。

表3 3组腹膜透析导管腹外段及短管异常情况比较[例（%）]

3 讨论

3.1 腹膜透析导管及出口处护理的重要性

腹膜透析中心应将预防感染作为日常工作要务，并制定相应的持续质量改进措施，以减少腹膜透析相关感染的发生[7]。减少腹膜透析相关感染（包括腹膜炎、外出口感染和隧道感染）是腹膜透析持续质量提高的重要部分[10]。2011年，ISPD 组织专家组撰写并发布了关于降低腹膜透析相关感染风险的郑重申明[11]。这一申明的发布首次从预防腹膜炎的几个重要方面（其中之一就是外出口护理）进行了详细阐述。其中，外出口护理的重要性易被忽视，但不容忽视[10]。

3.2 腹膜透析导管妥善固定的重要性

术后应注意固定好腹膜透析导管，避免牵拉，以利于导管出口处愈合，减少导管相关感染的发生[12]。现有的腹膜透析管路护理腰带具有诸多缺陷，易牵拉出口处皮肤，反复牵拉易刺激皮肤，导致反复在出口处生长厚痂、肉芽组织等，最终积存污垢，影响出口处愈合，严重时甚至造成出口处撕裂，皮肤磨损而引起逆行感染[13]；若外露管及外接短管未得到保护，则易被锐器划破而引起感染[14]。本实用新型护理用具外层的顶部及底部均有定位带，有助于将导管固定在腰间；另外，内层托住腹膜透析导管外段及短管末端，可减少导管牵拉对皮肤的刺激。现有腰带只有固定外接短管，腹外段导管时常被褪色的衣物着色，且易被皮带磨损或穿着过紧造成导管打折，曾有报道腹膜透析导管被竹席割破而受损[15]。本实用新型护理用具将外露的腹膜透析导管收在相对密闭的空间，导管不会与衣物、皮带等外界物品直接接触，从而避免与外界摩擦，保持导管的清洁及完整性。

本研究中对照组A 出口处贴医用无菌敷料贴，长期使用可导致局部皮肤不透气而引起瘙痒，或皮肤对敷料贴不耐受，从而导致出口处皮肤过敏出现水泡、红疹而致皮肤破损。医用敷料贴产品说明书建议敷料贴长期使用不超过1个月。对照组B 未贴医用无菌敷料贴，但出口处长期暴露在外，易受衣物摩擦而存在出口处皮肤愈合不良风险。观察组出口处无须贴医用无菌敷料贴，内层将出口处密闭从而与外界隔离，内层为莫代尔面料，透气性好、吸湿性强，对皮肤无刺激，不易引起皮肤过敏，且可以每天换洗；观察组减少了胶布固定导管所致的患者腹部不适感，降低了腹部皮肤过敏、感染风险[16]。本研究结果显示，使用实用新型护理用具的观察组的ESS 评分最低，说明本实用新型护理用具在保持导管出口处皮肤完整性方面具有显著效果；且使用实用新型护理用具对观察组腹膜透析导管腹外段及短管无影响，说明本实用新型护理用具在保护腹膜透析导管完好状态方面具有显著效果。

总之，腹膜透析导管及出口处二合一功能护理用具可以有效保持腹膜透析患者出口处皮肤完整性及腹膜透析导管完好状态，是护理腹膜透析患者的有效用具。对于导管着色是否影响导管的使用寿命、是否增加腹膜透析相关性腹膜炎的发生，则有待更多的病例及更长时间的临床观察。