张伟业，牛彦斌（通信作者）

1 山西医科大学第二医院麻醉科 （山西太原 030001）；2 山西白求恩医院·山西医学科学院 同济山西医院·山西医科大学第三医院中心手术部 （山西太原 030032）

随着老龄化社会的到来，与老年骨质疏松症密切相关的髋部骨折发生率亦不断升高，股骨转子间骨折更加多发，占髋部骨折的65%[1]。该类手术均属于股骨近端手术，术中需借助牵引床进行体位摆放，但老年患者使用牵引床的坠床、足部缺血、低体温等[2-3]护理风险明显高于其他患者。其中，术中低体温易导致患者发生感染并延长麻醉苏醒时间，给手术带来安全风险[4]。导致术中低体温的原因较多，其中手术操作导致的固有热量丢失是不可避免的；同时，随着手术时间的延长，患者体腔与外界环境的接触时间随之延长，机体辐射产生的散热量也会不断增加；此外，根据人体面积新九分法，使用牵引床进行体位摆放的患者，其术中暴露的体表面积（包括切口部位）占总体表面积的30%以上，这也会导致大量热量的散失。因此，如何规避牵引床体位摆放过程中的低体温风险，已经成为目前骨科手术需要解决的重要问题。根据手术体位摆放原则和临床实际使用需求，我们自行设计并制作了一种牵引床专用保暖服，且已获得国家实用新型专利。该专利不仅能为患者进行保暖，也可提高患者的舒适度和安全性，方便护士进行临床护理工作，减轻护士的工作负担。我院自2019年3月至2021年12月应用此专利对98例股骨近端手术患者进行保暖，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年3月至2021年12月山西医科大学第二医院和山西白求恩医院收治的股骨近端手术患者98例作为研究对象，采用方便抽样法分为对照组和试验组，每组49例。对照组男23例，女26例；年龄50～80岁，平均（68.23±14.35）岁；股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）内固定术38例，Inter Tan 髓内钉内固定术11例；手术部位，左下肢20例，右下肢29例。对照组男30例，女19例；年龄53～79岁，平均（65.56±13.25）岁；PFNA 内固定术25例，INTERTAN 内固定术24例；手术部位，左下肢25例，右下肢24例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：临床诊断为股骨粗隆间骨折或股骨颈骨折；手术方式为股骨近端骨折复位PFNA 内固定术或Inter Tan 髓内钉内固定术；患者意识清楚，且无下肢静脉血栓、皮肤损伤、高血压等疾病，一般身体状况较好。排除标准：急危重症患者；临床资料不全的患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组对照组采取常规保温措施，即巡回护士使用棉被、包布和中单对患者的非手术部位进行遮盖。

1.2.2 试验组

试验组使用自行设计的牵引床专用保暖服，材质为内含蓬松棉的棉质材料。该保暖服展开为梯形上宽下窄的片状结构，两侧对应位置加工有粘扣带，包括上肢肩部保暖套、躯干保暖套、小腿保暖套和大腿保暖套，各保暖套之间采用粘扣带粘贴配合使用。

上肢肩部保暖套（图1）展开呈长方形片状结构，上部设计一个豁口用于肩部的保暖；中下部分成上下两层，中间呈口袋状，三面密封，上部开口且两侧使用粘扣带粘贴；中部和豁口两侧分别有一对牵引带。上肢肩部保暖套的使用方法包括如下两种。（1）首先，将患者双上肢置于胸前，使用上肢肩部保暖套在躯干前面从下往上套（豁口处为头侧，带豁口的这层为上层），使患者双上肢套于保暖套中下部中间的口袋内；然后，将患者的液路及各种连接线整理至头部两侧或一侧并使用棉垫与患者的皮肤隔开；最后，将两侧和肩部的牵引带固定于床边。（2）首先，将患者的患侧上肢置于胸前，带液路的健侧上肢外展置于托手板上，使用上肢肩部保暖套在躯干前面从下往上套，将患侧上肢套于中下部中间的口袋内，并使用保暖套的一侧覆盖健侧上肢；然后，将患者的各种连接线整理至头部两侧或一侧并使用棉垫与患者的皮肤隔开；最后，将两侧和肩部的牵引带固定于床边。上述两种方法必要时均可以将上肢肩部保暖套偏向健侧固定，以预留足够的位置在患侧上肢部位放置可移动X 线机。上肢肩部保暖套固定妥当后，需和躯干保暖套重合，形成一个整体。

图1 上肢肩部保暖套的结构示意图

躯干保暖套（图2）主体展开为长方形片状结构，两侧各有一个呈直角梯形的护翼，上端和下端的护翼两侧还分别有一对牵引带。躯干保暖套使用时，需置于健侧躯干处（注意避开患者的手术部位），上端使用牵引带固定于对侧床边（避开消毒部位），下端则使用牵引带固定于大腿保暖套处的床边支架上，并且和大腿保暖套重合。

图2 躯干保暖套的结构示意图

小腿和大腿保暖套（图3、4）的连接处有粘扣带用于连接、定位，使用时需将小腿保暖套套于键侧小腿，在小腿的外侧使用粘扣带扣紧，将大腿保暖套套于键侧大腿及膝部，在大腿的外侧通过粘扣带扣紧，同时将小腿保暖套和大腿保暖套通过对应位置上的粘扣带粘连扣紧。

图3 小腿保暖套的结构示意图

图4 大腿保暖套的结构示意图

1.3 评价指标

比较两组体位摆放完成至被搬运至手术推车期间[5]的温度舒适度、上肢术中掉落情况及术前、术中、术后的体温变化情况。（1）温度舒适性：由患者根据主观感受评价，分值0～100分，0分代表难以忍受的热，100分代表难以忍受的冷[6]。（2）上肢术中掉落情况：1分为未掉落，2分为部分掉落，3分为完全掉落。（3）体温变化情况：监测两组术前、术中、术后的体温变化情况，其中术前测量1次，术中测量3次（间隔30 min），术后1次，低于36 ℃为低体温。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 温度舒适度和上肢术中掉落情况

试验组的温度舒适度评分、上肢术中掉落评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组温度舒适性和上肢术中掉落情况比较（分，±s）

表1 两组温度舒适性和上肢术中掉落情况比较（分，±s）

组别 例数 温度舒适度 上肢术中掉落情况对照组 49 45.3+3.5 2.0+1.3试验组 49 72.3+4.9 1.3+0.3 t 14.583 3.670 P 0.000 0.000

2.2 体温变化情况

术中60、90 min 及术后，试验组的体温均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组术前、术中、术后体温比较（℃，±s）

表2 两组术前、术中、术后体温比较（℃，±s）

组别 例数 术前 术中 术后30 min 60 min 90 min对照组 49 36.4±0.2 36.2±1.1 35.8±1.3 35.3±2.0 35.4±0.9试验组 49 36.4±1.2 36.3±3.5 36.2±2.1 36.3±2.3 36.4±0.7 t 2.103 1.983 2.146 2.421 3.120 P 0.083 0.105 0.000 0.000 0.000

3 讨论

牵引床是指利用机械力量对患者的下肢进行牵拉，以达到骨折复位并维持固定体位的手术常用牵引装置，其在股骨近端手术中优势明显[7-8]。但使用牵引床时对体位摆放的要求非常高，需要多人共同协作才能完成手术体位摆放，且还应注意预防术中低体温，并对患侧上肢进行防护。常规的约束带或绷带悬吊摆放上肢的方式，虽然可以起到固定上肢的作用，但由于股骨近端手术患者处于清醒状态，其上肢能够自主活动，该方式无法完全避免患者因上肢碰触可移动X 线机造成的肢体损伤；同时，上肢悬吊方式会给患者带来不舒适感，影响其生命体征监护，且可能导致上肢液路打折、受压的现象发生。

王明玲等[9]设计了一种下肢保暖套，该设计从内到外依次设有保暖层、加热层和隔热层，保暖层设有温度感应装置，护套本体外侧设有温度指示计和温度调节器，可有效预防术中低体温，但其缺陷在于无法对肢体进行安全防护。于美华等[10]设计的保暖套和约束带相结合，在约束带内部采用高密度海绵作为保暖材料， 可有效对下肢进行保暖，但无法对上肢和躯干进行防护。宋鸽等[11]的设计是用剪刀剪下保暖裤的小腿部分，成为两个上宽下窄的可直接套于上肢或下肢的保暖套，但无法对躯干进行保暖。付群芳[12]设计的新型肢体保暖护套的优势在于，可以根据术中患者的体温调节保暖护套的温度，但该设计属于袖筒式结构，考虑到术中患者肢体活动受限，其适用范围较小。

为了解决以上问题，我们设计了一种结构简单、使用方便的牵引床专用保暖服。该保暖服可以有效对患者的肢体进行保暖并保障患者肢体安全，且不影响手术顺利进行，也不会对患者肢体造成压迫。与其他研究相比，本研究设计的上肢肩部保暖套使患者的上肢有一定的活动范围，可保持上肢的舒适性，同时也可防止上肢被可移动的仪器触碰、从床边滑落受伤、无意识移动而污染手术切口等意外情况的发生，从而保障患侧上肢的安全摆放；此外，上肢肩部保暖套也可用于腹部及下肢手术患者。本研究结果显示，试验组的温度舒适度评分、上肢术中掉落评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术中60、90 min 及术后，试验组的体温均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。以上结果说明，牵引床专用保暖服可以提高患者的舒适度和安全性，并可保障患者体温始终维持在正常状态，预防术中低体温的发生。

综上所述，相比传统保温措施，牵引床专用保暖服采用内含蓬松棉的棉质材料，其保温性、舒适性及安全性均更好，不仅能够对患者的非手术部位进行保暖，提升保暖效果，降低持续低体温对患者的伤害，其上肢肩部保暖套还可保障患侧上肢的安全性，是一种实用性较强的骨科手术体位摆放辅助器械；但该保暖服的不足之处在于，设计型号单一，对过度肥胖或消瘦的患者不适合，且上肢肩部保暖套全层采用棉质材料，不便于观察患者手部及液路，我们将在以后的研究中对此加以改进。