司西芳，屈清荣

(郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

结直肠癌是消化系统恶性肿瘤中极为常见的一种，受到人口老龄化、饮食结构改变等多种因素影响，近年来我国结直肠癌发病率有明显上升。永久性肠造口术是临床治疗结直肠癌的重要手段之一，其能够有效挽救患者生命。但该术式永久性改变了患者排便方式，给患者带来了一种违反生理的畸形和残疾，同时亦给患者带来了极大的心理创伤，进而影响患者正常工作、生活[1]。创伤后成长是指个体在面对创伤性事件时出现的一系列正性心理成长，有研究显示，提高创伤后成长水平对改善患者预后有积极作用[2]。随着积极心理学的不断发展，如何提高患者创伤后成长已成为临床护理的研究重点。叙事疗法是一种通过唤醒患者正面心理力量以抵抗负性情绪、帮助其寻找自我、提高生活质量的护理干预方式[3]，积极元素提炼回馈护理则是通过提炼护理对象积极元素，并通过正向回馈以改善患者心境及行为方式的干预措施，其与叙事疗法联用具有良好的协同作用[4]。基于此，本研究以86例永久性肠造口患者为研究对象，旨在探讨叙事疗法联合积极元素提炼回馈护理策略的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年6月至2022年1月在周口市中心医院就诊的86例永久性肠造口患者纳入研究，使用随机数表法将其分为对照组和观察组，每组43例。对照组男23例，女20例；年龄47～71(59.92±4.78)岁；受教育程度初中及以下18例，高中15例，大专及以上10例。观察组男22例，女21例；年龄45～73(59.97±4.91)岁；受教育程度初中及以下17例，高中16例，大专及以上10例。两组性别、年龄、受教育程度均衡可比(P>0.05)。本研究获得周口市中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 (1)临床资料完整；(2)结直肠癌诊断符合《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》[5]中的诊断标准，且接受永久性肠造口术；(3)年龄≤80岁；(4)认知、理解能力良好；(5)预计生存期>6个月；(6)患者及其家属对本研究签署知情同意书。

1.2.2排除标准 (1)伴有其他部位恶性肿瘤；(2)伴有严重心理障碍性疾病；(3)重要器官功能不全；(4)因听力、语言、阅读障碍导致的沟通障碍；(5)存在严重术后并发症；(6)近期经历过其他重大创伤；(7)药物滥用；(8)术前生活无法自理；(9)依从性差，拒不配合治疗、护理。

1.3 干预方法

1.3.1对照组 给予对照组常规护理，包括指导患者用药、造口护理指导、日常饮食及活动指导、发放健康宣教手册等。

1.3.2观察组 在常规护理基础上，给予观察组叙事疗法联合积极元素提炼回馈护理干预。(1)成立护理干预小组：小组成员由护士长、1名高年资胃肠外科(副)主任医师、1名国际造口师、1名心理咨询师和5名具有3 a以上护理经验的护士组成。护理干预前，由护士长、(副)主任医师、国际造口师和心理咨询师对小组其他成员进行护理培训、学习，培训内容包括结直肠癌相关知识、造口手术相关知识、造口护理相关知识、叙事疗法联合积极元素提炼回馈护理干预的内容、优势、实施的必要性及实施方法，培训共持续7 d，每次1 h，培训完成后对小组成员进行考核，经考核合格者方可实施护理干预，未通过者继续接受培训，直至考核通过。(2)护理干预实施。①外化对话：首次干预的内容主要为告知患者干预方法、优势，并通过沟通与患者建立信任关系，在与患者沟通时要保持耐心和同情心，耐心倾听患者倾诉，待与患者确立信任关系后实施第一次叙事疗法。外化对话的目的是通过揭示看待问题的方式、个人与问题的关系让患者意识到个体与存在的问题是分开的。并通过以下问题诱导患者外化对话，让患者讲述与肠造口相关的经历和困惑及其对患者生理、心理的影响，如：“您进行造口手术多久了？”“造口对您的生活、工作有影响吗？”“您的精神不太好，是因为造口的原因吗？”“您有什么担心或烦心的事情吗？”“您对造口有什么看法吗？”。②改写对话：在患者讲述因造口带来的歧视和家庭负担时询问患者以下问题：“您认为回避与他人的接触可解决您存在的问题吗？”“您认为学习造口护理知识对您有帮助吗？”。通过询问与沟通让患者重新审视由造口引发的消极行为和情绪，帮助患者将问题与个人分离，避免患者将自身视为问题来源，减轻患者愧疚感。③重塑对话与积极元素提炼回馈：引导患者回顾过去，从患者经历的重大事件中提炼积极元素，然后将提炼出的积极元素回馈给患者，引导其对原有叙事内容产生新的认知与重构，并通过创设具有完整性与积极价值的人生故事来转变患者的消极情绪。④积极元素内化外显：护理人员引领患者感悟积极元素回馈故事重构后身心的良性转变，并引领患者将自身关注点聚焦于感受与表达、思考借鉴良性修正方面，使积极理念内化于心、外化于行。⑤界定仪式：为固化患者自我肯定效果，让患者家属、朋友作为交流见证，在交流过程中让患者感受来自亲友的支持，从而激励其更加积极面对造口带来的身心负面影响。护理干预每周进行1次，共干预6次。

1.4 观察指标(1)创伤后成长水平。使用创伤后成长量表(posttraumatic growth inventory，PTGI)进行评估，该量表包括人际关系、新的可能性、个人力量、精神转变、人生感悟共5个维度20个条目，每个条目评分0～5分，总分0～100分，评分与患者创伤成长水平呈正相关。(2)病耻感。使用社会影响量表(social impact scale，SIS)进行评估，该量表包括社会排斥、经济歧视、内在羞耻感、社会隔离共4个维度24个条目，每个条目评分1～4分，总分24～96分，评分与患者病耻感成呈正相关。(3)造口适应能力。使用造口适应量表(ostomy adjustment inventory-20，OAI-20)进行评估，该量表包括持续担忧、接受、积极生活态度共3个维度20个条目，每个条目评分0～5分，总分0～100分，评分与患者造口适应能力呈正相关。(4)心理韧性。使用心理韧性量表(connor-davidson resilience scale，CD-RISC)进行评估，该量表包括乐观、自强、坚韧共3个维度25个条目，每个条目评分0～4分，总分0～100分，评分与患者心理韧性呈正相关。(5)自我护理能力。使用自我护理能力实施量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)进行评估，该量表包括自我责任感、自我概念、自我护理技能、健康知识水平共4个维度43个条目，每个条目评分0～4分，总分0～172分，评分与患者自我护理能力呈正相关。(6)并发症情况。持续随访6个月，统计两组造口相关并发症情况(造口出血、造口脱垂、造口水肿、造口四周皮炎)。

2 结果

2.1 创伤后成长水平干预后，两组PTGI评分均较干预前升高，且观察组的PTGI评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后PTGI评分比较分)

2.2 病耻感干预后，两组SIS评分均较干预前降低，且观察组的SIS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后SIS评分比较分)

2.3 造口适应能力干预后，两组OAI-20评分均较干预前升高，且观察组的OAI-20评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后OAI-20评分比较分)

2.4 心理韧性干预后，两组CD-RISC评分均较干预前升高，且观察组的CD-RISC评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组干预前后CD-RISC评分比较分)

2.5 自我护理能力干预后，两组ESCA评分均较干预前升高，且观察组的ESCA评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组干预前后ESCA评分比较分)

2.6 造口相关并发症情况观察组造口相关并发症总发生率与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组造口相关并发症情况比较(n，%)

3 讨论

2020年全球癌症统计报告显示结直肠癌是目前威胁全球居民生命安全的主要恶性肿瘤之一，其发病率占2020年全球全部恶性肿瘤新发病例的10.0%，其病死率占全球全部恶性肿瘤死亡病例的9.4%[6]。随着现代医学的快速发展，结直肠癌的治疗已取得极大进展，但为保障手术效果，降低术后复发风险，患者多需切除直肠，为保障直肠切除患者正常排便功能，这类患者需行永久性肠造口术，将病变近端结肠与腹壁切口相连，通过改变排便方式来代替人体原来肛门功能。虽然随着外科学、材料学的不断发展，永久性肠造口术对患者远期生活的影响已大大降低，但其所引发的心理创伤不容小觑，许多患者术后面临的心理压力甚至要超过生理创伤[7-8]。因此，加强对永久性肠造口患者的护理干预，特别是心理干预是十分必要的，但常规护理主要工作内容在于落实医嘱，对患者心理健康关注较少，因此，整体干预效果并不理想。

叙事疗法联合积极元素提炼回馈护理是一种通过让患者讲述自身痛苦经历，然后提炼患者讲述过程中透露与隐含的积极元素，并将积极元素回馈给患者，进而通过再造与重构帮助患者突破疾病困扰的新型护理干预模式。该护理干预模式包括外化对话、改写对话、重塑对话与积极元素提炼回馈、积极元素内化外显、界定仪式等环节。在外化对话环节中，护理人员与患者建立相互信任关系，并引导患者讲述造口对其造成的困扰[9-10]；改写对话是该护理干预模式的重要环节，其将患者面临的困扰和问题与其个人分离，改变患者对造口的错误认识，消除其病耻感，并为后续护理干预打下良好基础[11]；重塑对话与积极元素提炼回馈、积极元素内化外显则是通过洞察患者倾诉过程中的真情实感，并收集可对患者康复、情绪转变、生活质量提高的积极元素，然后将这些积极元素通过重构人生故事巧妙地反馈给患者，促使患者以积极方式应对疾病的负面影响，进而有效提高其造口适应能力、心理韧性及自我护理能力[12-13]。最后，患者亲友通过界定仪式见证了患者的自我重建过程，这有利于加强患者与亲友之间的沟通能力，有利于患者认识到家庭和社会对其自身康复的支持力度，从而进一步增强回归正常工作、生活的信心，使其能够积极面对困境[14-15]。本研究结果显示，干预后观察组PTGI、OAI-20、CD-RISC、ESCA评分均高于对照组，而SIS评分则低于对照组，表明叙事疗法联合积极元素提炼回馈护理干预能有效消除患者病耻感，提高患者造口适应能力、心理韧性及自我护理能力，改善患者创伤后成长水平。本研究结果显示，叙事疗法联合积极元素提炼回馈护理干预在降低患者造口相关并发症方面亦有积极作用，分析其原因，可能与叙事疗法联合积极元素提炼回馈护理能有效消除患者病耻感，且能提高患者造口适应能力、心理韧性、自我护理能力及创伤后成长水平，有利于提高患者主动学习造口自我护理知识的积极性，从而提高造口护理能力及水平有关。但本研究仍有一定的局限性，其为单中心研究，且随访时间较短，叙事疗法联合积极元素提炼回馈护理对永久性肠造口患者的远期影响仍需大样本、长期随访研究。

综上，叙事疗法联合积极元素提炼回馈护理能有效消除永久性肠造口患者病耻感、提高其造口适应能力、心理韧性、自我护理能力及创伤后成长水平，且对降低造口相关并发症发生率亦有积极作用。