范燕宾，陈丰毅，李雪博，孙运，赵育洁

(郑州市心血管病医院/郑州市第七人民医院 心血管内科，河南 郑州 450000)

阵发性房颤(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)是临床常见的心律失常类型，可引起心悸、气短、眩晕等症状，严重者可出现晕厥、休克、心力衰竭等。射频消融术是目前临床治疗PAF的常用方法之一，手术成功率高达80%[1]。但常规的射频消融模式以低功率、长时程消融为主，该模式下造成的损伤灶较深，对邻近组织的副损伤较大，并能影响肺静脉隔离的长期耐久性[2]。有研究认为，高功率的射频消融模式的损伤灶浅而宽大，在形成透壁损伤的同时减少对邻近组织的损伤，配合更短的消融时间不仅能提高射频效率，同时还能减少消融相关并发症[3]。目前临床对于高功率消融的消融参数尚无统一的规定，其操作窗口窄，消融参数的微小变化可能对治疗结果产生明显的影响[4]。损伤指数(lesion size index，LSI)是利用压力、时间、电流等参数量化消融灶的深度和宽度，以指导PAF射频消融治疗，确保安全性和有效性[5]。本研究观察损伤指数指导50W功率消融治疗对PAF患者氧化应激及消融达标时间的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取郑州市第七人民医院于2019年7月至2022年3月收治的108例PAF患者为研究对象，采用随机数字表法分为两组，各54例。两组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)符合《心房颤动管理指南》[6]中的标准；(2)年龄≥18岁，≤75岁；(3)心房直径≤55 mm，1种以上抗心律失常药物治疗无效，具有手术适应证；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)意识不清醒，认知障碍；(2)存在心房血栓、先天性心脏病、心力衰竭或合并甲亢、肝肾功能异常等；(3)存在造血、免疫等系统疾病；(4)伴有实体肿瘤，预计生存期不足6个月；(5)伴有急、慢性感染性疾病；(6)未得到控制的高血压、糖尿病。本研究经郑州市第七人民医院医学伦理委员会审核通过。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法两组患者术前均进行抗凝治疗，术前停药1 d，禁食禁饮8 h。患者平卧位，行全身麻醉。经右侧股静脉穿刺，置入冠状窦电极、心室电极标测电极，进行电生理检查。经右侧股静脉送入长鞘，穿刺房间隔，给予肝素80～100 U·kg-1，维持术中基础活化凝血时间(activated clotting time，ACT)300～350 s。根据ACT值调节肝素用量。采用美国圣犹达公司三维测标系统及环形电极构建左心房及肺静脉模型。采用美国圣犹达公司消融导管及射频消融仪进行操作，从左上肺静脉前壁(嵴部)开始逐点消融，消融目标为双侧肺静脉前庭隔离。

对照组接受损伤指数指导下35 W功率射频消融治疗，最高温度43 ℃，冷生理盐水灌注速度17 mL·min-1，导管目标压力20～30 g。观察组接受损伤指数指导下50 W功率射频消融治疗，最高温度43 ℃，冷生理盐水灌注速度25 mL·min-1，导管目标压力10～15 g。两组消融损伤程度均采用LSI值为参考，通过调节压力和时间维持前壁及顶部LSI值5.0～5.5，左心房LSI值5.5～6.0，后壁及底部LSI值4.0～4.5。术后口服华法林或达比加群酯抗凝，胺碘酮或普罗帕酮抗心律失常。射频消融术后未恢复窦性心律者，给予电复律。

1.3 观察指标

1.3.1手术相关指标 比较两组手术时间、消融时间、辐射剂量指标及3个月后PAF复发、房性心律失常、窦性心律发生情况。

1.3.2手术前后应激因子 于术前、术后24 h抽取两组患者外周静脉血标本3 mL，置于真空采血管中，1 h内离心处理，转速3 000 r·min-1，时长10 min，取血清采用深圳迈瑞医疗电子股份有限公司RT-96A型酶标仪检测肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、高敏-C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)。检测方法为酶联免疫吸附法，试剂盒厂家为上海酶联生物科技有限公司。

1.3.3心脏超声相关指标 于术前、术后3个月采用Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪检测两组左心房功能指数(left atrial function index，LAFI)、左心房最大容积(left atrial maximum volume，LAVmax)，左心房排空分数(left atrial emptying fraction，LAEF)、左心房被动排空分数(left atrial passive emptying fraction，LAAEF)、左心房最小容积(left atrial minimum volume，LAVmin)等心脏相关指标。S5-1二维探头频率：1～5 MHz。X5-1三维探头频率：1～5 MHz。数据导入Qlab图像处理工作站进行处理。

2 结果

2.1 两组手术时间、消融时间比较观察组手术时间、消融时间均短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术时间、消融时间比较

2.2 两组应激因子比较术前，两组TNF-α、hs-CRP、IL-6比较差异无统计学意义，(P>0.05)。术后24 h，两组应激因子水平升高，但观察组术后24 h应激因子低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组应激因子比较

2.3 两组辐射剂量相关指标比较观察组辐射剂量指标，累及皮肤表面入射剂量、计量面积乘积、透视时间、峰值皮肤剂量均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组辐射剂量相关指标比较

2.4 两组心脏超声相关指标比较术前，两组心脏超声相关指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，两组LAFI、LAVmax下降，LAVmin、LAEF、LAAEF升高，观察组术后3个月心脏相关指标均优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组心脏相关指标比较

2.5 两组3个月随访情况比较采用24 h动态心电图复查的方式实施随访观察，观察组PAF复发、房性心律失常、窦性心律发生率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组3个月随访情况比较[n(%)]

3 讨论

房颤属于快速性室上性心律失常，可分为PAF、持续性房颤、长程持续性房颤、永久性房颤等4种类型，PAF属于房颤早期，部分患者能自行转复，在这一阶段进行积极的干预对患者的预后有益[7]。目前临床对于PAF的发病机制未能完全阐明，多子波假说、局灶激动假说、转子样激动学说的认同率较高，还有心房重构、自主神经系统活化、肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常兴奋等[8]。射频消融术是目前临床治疗PAF的常用方法，闫艳等[9]采用二维斑点追踪显像及实时三维成像评价射频消融术治疗PAF的效果，发现其可较好地改善患者术后左心房结构和功能。LSI和消融指数是两个系统工具，消融指数综合导管贴靠压力、功率和消融时间，用于评估消融造成的透壁性损伤。而LSI综合导管贴靠压力、消融时间和电流阻抗，更关注射频治疗的损伤程度。

目前临床对于射频消融术治疗PAF的功率尚无统一的规定，既往以35 W功率射频消融比较常见[10]。但近年来临床对于高功率射频消融的研究比较热门，姜华等[11]研究发现，高功率射频消融可更好地改善心房颤动患者左心房功能，降低不良事件发生风险。但该项研究并未对其可能的机制进行探索。本研究发现，采用LSI指导下50 W功率射频消融治疗者手术时间、消融时间均短于采用LSI指导下35 W功率射频消融治疗者，累及皮肤表面入射剂量、计量面积乘积、透视时间、峰值皮肤剂量等辐射剂量指标均低于采用LSI指导下35 W功率射频消融治疗者。随访3个月时，两组PAF复发、房性心律失常、窦性心律发生率比较，差异无统计学意义。上述结果提示，LSI指导50 W功率消融治疗PAF可缩短手术时间和消融时间，减少辐射损害，具有更好的短期疗效。这是由于射频消融术产生的射频能量可引起组织热损伤，心肌温度升高后蛋白质变性、脱水、凝固性坏死，从而影响电生理特性而改善PAF。高功率的射频消融的损伤灶相对较浅，对邻近组织的损伤较小，配合更短的消融时间可提高射频效率，同时还能减少消融相关并发症[12]。

已有的研究认为，氧化应激、炎症反应是心房颤动的重要发病机制之一。射频消融术在产生治疗效果的同时也会引起组织损伤，加重机体氧化应激、炎症反应[13]。TNF-α是一种前炎症因子，可刺激单核-巨噬细胞释放IL-6，两者相互影响、相互促进，引起炎症反应扩大[14]。hs-CRP是灵敏的炎症指标，在炎症、创伤早期即可升高[15]。本研究发现术后24 h，两组TNF-α、IL-6、hs-CRP等应激因子升高，而采用LSI指导下50 W功率射频消融治疗者术后24 h应激因子低于采用LSI指导下35 W功率射频消融治疗者。这一结果提示，射频消融术可引起PAF患者机体应激反应和炎症反应，而LSI指导50 W功率消融治疗时造成的应激反应和炎症反应更加轻微。这与高功率消融模式可产生更多电阻热，限制传导热生成，其引起的损伤灶相对较浅，对邻近组织的损伤较小有关。

本研究还通过随访发现，术后3个月两组LAFI、LAVmax下降，LAEF、LAAEF、LAVmin升高，而采用LSI指导下50 W功率射频消融治疗者术后3个月心脏相关指标优于而采用LSI指导下35 W功率射频消融治疗者。这一结果提示，LSI指导50 W功率消融治疗PAF可更好地改善左心房功能。这是由于高功率消融模式的射频效率较高，LSI利用压力、时间、电流等参数量化消融灶的深度和宽度，对PAF射频消融治疗具有一定的指导性，有助于确保治疗安全、有效。

综上所述，LSI指导50 W功率消融治疗PAF可缩短手术时间和消融时间，减少辐射损害的同时不增加应激反应，且可改善左心房功能。