尹晓琳， 魏凤琴

(山东中医药大学中医学院， 济南 250355)

痞满是指以自觉心下痞塞、触之无形、按之柔软、压之无痛为主要症状的病证[1]。痞满为患，病程较长，迁延难愈，目前西医常规治疗痞满存在副作用多、疗效差、时间长等诸多缺点，相比西医而言中医治疗本病具有较大优势。张珍玉教授对于痞满的诊治有丰富的临床经验，并形成自己独特的学术思想体系，现将其诊疗痞满学术思想介绍如下。

1 痞满证治以固护正气为本

“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，正气不足乃疾病发生的内在因素。张珍玉重视人体正气，以“物先腐而后虫生”为比喻，强调正气充盛则病邪失去可乘之机，病无由生[2]。诚如清·薛雪在《医经原旨·论治第八》中所言：“世未有正气复而邪气不退者，亦未有正气竭而命不倾者”[3]，而脾胃为气血生化之源，气机升降之枢，故脾胃系疾病与正气的关系更为密切。因此张珍玉在痞满的治疗中注重固护正气，强调气足则正充，邪弗能害也。

正气是指体内具有抗病、祛邪、调节、修复及对外环境适应等作用的一类细微物质[4]，正气强弱在疾病发生发展过程中作用重大。自古以来，圣贤对正气的论述颇为丰富。如《素问·五常政大论篇》言：“无致邪，无失正”，东汉·张仲景《伤寒论·辨不可下病脉证并治》言：“正气不能复，却结于脏，故邪气浮之”，可谓正盛则邪退，正却则邪进，诸多论述无不证明正气防病祛邪的重要作用。张珍玉强调正气之用百喙如一、毋庸置疑，然正气之内涵则有精气、真气、谷气之论[5]。如清·黄元御《素问悬解·玉机真脏论》曰：“精气，正气也。[6]”明·吴崑《黄帝内经素问吴注·离合真邪论》中言：“真，正气也。邪，外邪也。外邪入于正气，名曰合。[7]”元·李杲持“谷气”乃正气之说。诸家可谓是见仁见智，莫衷一是。

张珍玉作为齐鲁补土流派代表，深研《内经》之旨，继承李东垣“百病皆由脾胃衰而生”之精髓，认为精气者五脏之所藏，虽禀于先天，然不得谷气，则无以充之以为真气，故真气亦源于先天，充养于后天[8]，二者皆赖谷气之滋养，谷气不伤，正气乃能行其职也。正如《素问·藏气法时论篇》所言：“得谷者昌，失谷者亡”，然谷气由脾胃运化而生，亦经脾胃传输至各脏腑以达化正抗邪之能。脾胃失健则谷气微，谷气微则正气虚，正气虚则百病生也。如许瑞[9]认为慢性心力衰竭的发病与脾胃密切相关，通过固护和调理脾胃可使心衰得复。田丰源[10]从《脾胃论》论治消渴，认为治疗消渴需以脾胃为本，调畅中焦兼以补益脾胃元气为治。张珍玉临证重视脾胃，强调不论外感、内伤皆不可忽视脾胃[11]。在论治痞满一病时尤重顾护脾胃，认为痞满病在脾胃，则脾胃必伤，脾胃既伤则谷气必缺，谷气既缺则正气必乏，正气既乏则无力抗病、祛邪而为病也。临证常用人参、炒白术之品，盖参为“活人之灵苗”，有补益真元之功，正气充足则邪气自去，且参多味甘，入中焦脾胃可固气守中，而炒白术是健脾益胃、固护中焦之药，故张珍玉临证治疗痞满以固护正气为本，而固护正气之法在于固护脾胃也。

《素问·六微旨大论篇》曰：“当其位则正，非其位则邪”，正气要当其位，需“足”亦需“通”“和”也[12]，化生正气之谷气亦然。所谓气无止息，若谷气稽留，虽无不足然邪易居之。夫谷气何以行而不留，当其位耶？必以中气也。日本丹波元坚[13]在《杂病广要》中言脾胃犹灶中之火，五谷犹灶外之薪，而薪火合势，炎炎不息之时自有升腾簇动氤氲之焰充于灶内，此即中气也。中气位于中焦，以谷气为基，以脾胃为楯，中气运则谷气行而不留，百病不生也。张珍玉认为中气包括了脾胃的功能[8]33，故中气升降失常成为诸多脾胃系疾病尤其是痞满的基本病机之一。

2 痞满之治以复中气升降为用

张珍玉强调中气是脾胃和合之气及其运动，正如《中医大辞典》所言：“中气，泛指中焦脾胃之气和脾胃等脏腑对饮食消化运输、升清降浊等生理功能。[14]”中气之升降乃人身之生机也，《素问·六微旨大论篇》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，中气作为人身升降之枢，其意义重大。如清·黄元御在《四圣心源·中气》曰：“中气不运，升降反作……人之衰老病死，莫不由此。以故医家之药，首在中气。[15]”在此理论指导下，后世医家亦多从中气立论研究痞满，如清代医家尤在泾认为痞满乃中气升降失常所致，故阳独上而作呕，阴遂下而肠鸣。孙吉雅[16]亦认为痞满的核心病机为中气不利，脾胃升降失职。张珍玉强调气机升降失常乃临床诸多疾病的基本病机[17]，其于痞满而言，则为中气升降失常，究其原因乃脾胃各失其职，不当其位，故中气不运所致，其治亦在脾胃也。

张珍玉结合多年临证经验认为，脾胃虽同为后天之本，但脾之与胃脏腑各异，阴阳有别，一升一降，临证辨治不可混淆[2]54。正如《素问·太阴阳明论篇》中曰：“阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同。”张珍玉临证治疗痞满时辨治主要在胃者有肝胃不和证、肝气犯胃证、肝郁胃热证，辨治主要在脾者有肝郁脾虚证、肝郁心弱证，脾胃同治者有脾胃不和证、脾胃气虚证，其脾胃辨治清晰明了。痞满辨证不同，治法有别，总以脾胃各当其位，复中气升降为用。

3 辨证施治

3.1 脾不当位，左旋失职，当治脾为主

脾在体为阴，在用为阳，喜燥而恶湿，其在体为阴，故恶湿浊，其在用为阳，故喜燥洁。燥则于阴土中升化，故清气乃升。正如清·黄元御《四圣心源·脉法解》所说：“脾以阴土而含阳气，故脾阳左升。[15]35”若脾气左升不能，则中气升降失常。清·吴达《医学求是》谓中气“升则赖脾之左旋”[18]，故脾不当位，乃中气失常之重要因素。一者脾之用不当位，脾气左旋失职，中气不运而致气滞，张珍玉常用运气之法，痞满之肝郁脾虚证即用此法，临证常以人参、炒白术、砂仁相伍固护脾胃，并特加茯苓，何以专执于茯苓而不用？因其独重其性上行而后降，既可复脾左旋之职，亦能达枢机旋转之力。清·张志聪《本草崇原·茯苓》中谓其“藉土气以结成，故气味甘平，有土位中央而枢机旋转之功”[19]。一者脾之体不当位，阴血乏源，中气不足，最易伤及心血，此心为五脏六腑之大主，又主血脉之故，痞满之肝郁心弱证即发病于此，故此时多用调养心脾之法。此外张珍玉根据多年临证经验治脾常用辛甘之药，如人参、黄芪、白术、砂仁等[17]557，因味甘者入脾，味辛者气燥，辛甘相合，犹脾之体用相配，故主升主动，脾当其位也。可见，因脾不当位、中气升降失常而致痞满者，当以治脾为主。如张珍玉曾于2000年治疗一痞满患者：周某某，女，29岁。胃脘痞闷不适1个月，加重2 d。现食不慎则胃脘痞闷，嘈杂，恶心，大便水样，晨起发作，小便调，舌淡苔薄白，脉弦弱。诊为痞满-肝郁脾虚证。处方：人参10 g，炒白术9 g，香附9 g，砂仁6 g，甘草3 g，茯苓9 g，佩兰6 g，炒山药9 g，当归9 g，柴胡6 g，炒白芍9 g，广木香6 g，水煎服3剂。患者大便呈水样，说明脾气已虚，甚有伤脾阴之象，故予茯苓健脾以复左旋之职，更加炒山药补脾止泻，强阴涩精，佩兰芳香化湿，3剂痞满大减而泻止。

3.2 胃不当位，右转失司，治当和胃为要

胃在体为阳，在用为阴，喜润而恶燥，其在体为阳，故恶燥洁，其在用为阴，故喜润泽。润则于阳土中通达，故浊气乃降。正如清·黄元御《四圣心源·脉法解》中所言：“胃以阳土而胎阴气，故胃阴右降”[15]35，若胃气右降不行，则中气升降失司。清·吴达云：中气“降则赖胃气之右转”[18]，故胃不当位亦为中气失常之重要因素。一者胃之用不当位，胃气右转失司或降而不畅则为气滞，亦或降而不得则为气逆。痞满之肝胃不和证即胃气降而不畅，中气升降失常所致。张珍玉常用理气之法，临证治疗痞满善在固护脾胃的基础上酌加陈皮、炒枳壳、厚朴等理气和胃降浊之品，而痞满之肝气犯胃证，于中气本身而言，乃胃气降而不得，气逆于上，中气升降失常所致。张珍玉常用降气之法，一者胃之体不当位，素有积热，或积热化为郁热，而火与元气不两立，故中气升降失常，痞满之肝郁胃热证即是此理。故张珍玉治疗此证痞满时多用清热和胃之法。此外根据多年临证经验治胃常用辛苦之药，擅用药物如苍术、厚朴、陈皮、枳壳等[17]557，因味辛苦而有通降下行之性，而胃之体用皆以通降为顺，故主通主降，胃当其位也。可见，因胃不当位，中气升降失常而致痞满者，当以和胃为要。如张珍玉曾于2002年治疗一痞满患者：孙某某，女，54岁，胃脘胀满反复发作日久。现胃脘胀满，食后尤甚，嗳气伴口干口苦，右胁后背疼痛，大便偏干，2～3 d一行，小便调，舌红苔薄白黏，脉弦弱。诊为痞满肝胃不和证，处方：人参10 g，炒白术9 g，香附9 g，砂仁6 g，甘草3 g，陈皮6 g，厚朴6 g，炒莱菔子9 g，炒白芍9 g，柴胡6 g，当归9 g，广木香6 g，水煎服。患者胃脘胀满食后加重，伴口干口苦，大便偏干，此胃气降而不畅之象，故加陈皮理气燥湿，厚朴行气消积，更加炒莱菔子消食除胀，降气通便，诸药入胃复其右转之司，3剂取效。

3.3 脾胃俱失其位，当脾胃同治

脾之与胃以膜相连，互为表里，关系密切。虽临证辨治不可混淆，但亦不能截然分开，因为从临证而言，既有胃病及脾、脾病及胃，治当脾胃分治、把握主次，又有脾胃素虚、脾胃失和则当脾胃同治。正如罗莹莹所言：脾胃之间互为因果，临证需细加分辨，或脾胃分治、或脾胃同治、或脾胃先后治[20]。张珍玉从脏腑体用关系强调指出，脾胃同治是针对脾胃之体用俱不当位，亦需分而辨之。一者脾胃之用不当位，此时仅脾升胃降之气机升降失和，而脾胃之本体尚充，属于中气不匀升降失常，痞满之脾胃不和证即是中气不匀所致。张珍玉常用匀气之法，临证多用人参、白术与陈皮、茯苓相配。一者脾胃之体不当位，此时脾胃之本体素虚或久病已伤，其体用俱虚，然愈虚愈滞，愈滞愈虚，中气不调升降失常。痞满之脾胃气虚证即是此理，张珍玉常用调气之法，多用人参、白术与黄芪相伍。上述乃常见之例，亦有脾体胃用之不当位者、脾用胃体之不当位者，在此不做赘述。可见，脾胃各失其位，中气升降失常而致痞满者当脾胃同治。如张珍玉曾于1999年治疗一痞满患者：于某某，女，78岁。胃脘胀满1周。现胃脘胀满，纳呆，恶心，食后发作，大便干，小便调。舌红，少苔，脉沉弱。诊为痞满脾胃不和证，处方：人参10 g，炒白术9 g，砂仁9 g，甘草3 g，陈皮9 g，茯苓6 g，姜半夏6 g，香附9 g，厚朴6 g，炒莱菔子9 g，水煎服。患者年老体衰，脾胃之用不当位，中气不匀升降失常，症见纳呆、恶心、大便偏干，故以健脾和胃为治，陈皮与茯苓相配，复脾升胃降气机之和，酌加姜半夏以健脾开胃，降逆止呕，加厚朴、炒莱菔子以消痞散结，下气通便。3剂症减，6剂而愈。

4 调木疏土从肝论治痞满

人是一个有机整体，牵一发而动全身，脏腑之间关系密切，而脾胃作为后天之本，中气之本始，谷气之府，正气之父母，其对五脏六腑之影响不言而喻。脾胃灌溉滋养四旁，故五脏之中皆有脾胃之气，推而论之脾胃受五脏的影响亦大。如明·张景岳在《景岳全书·脾胃》中曰：“五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气。[21]”虽五脏皆可影响脾胃，然肝主疏泄，肝气主动，肝气于五脏之气中动性最强，五行肝属木，脾胃属土，且唯木能疏土，故肝对脾胃之影响最大。所以张珍玉指出肝主疏泄，肝病则气机失常，最易影响脾胃之气升降，临证善从肝论治脾胃病[22]，因此在痞满诊疗过程中常从肝论治。痞满病在脾胃，肝主疏泄，可疏通、畅达全身气机，脾胃作为人身中气升降之枢，其枢机旋转得肝之所助，即所谓“土得木而达”。然水能载舟亦能覆舟，其升降失常亦得肝之所侵，“木郁土壅”所致病者不在少数。后世医家亦多有从肝论治痞满者。如明·张景岳《景岳全书·痞满》述“肝气未平而痞。[21]271”予平肝之法，清·林珮琴《类证治裁·痞满论治》言“暴怒伤肝，气逆而痞者，舒其郁”[23]。张珍玉上承经典，取其精华，临证分别用疏肝和舒肝之法调治痞满。“疏肝，也称疏肝解郁，疏肝理气，是疏散肝气郁结的方法”[14]1586，此法用于肝失疏泄、气机逆乱，或气逆于上或横逆于中，张珍玉常用此法治疗痞满之肝气犯胃证。肝气郁而不得，攻冲逆乱，横逆犯胃，胃气失于和降致胃脘胀满，故予疏肝和胃、降气消痞之法。“舒”与“疏”音同意别，“舒”有伸展、从容、舒缓之意，故舒肝之法多用于气分郁结不甚，或伤及血分，或肝血素虚、肝气郁滞不舒之时，其力较疏肝为弱。张珍玉常用此法治疗痞满之肝胃不和证、肝郁脾虚证、肝郁气滞证等证候。清·叶桂《临证指南医案·淋带》曾言：“肾恶燥，肝忌刚”[24]，当肝血不足之时应慎用辛燥梳理之品，宜舒肝养肝柔肝为妙。故张珍玉常加当归、白芍补肝体、养肝血而为治。肝气得舒(疏)，脾胃不为肝之所侵，而得肝之所助则痞满可愈。鉴于此，张珍玉重视从肝论治痞满之意明矣。

综上，张珍玉从医60余载，勤求古训，博采众长，对于痞满的诊治形成自己独特的学术思想，强调固护正气为本，复中气升降为用，具体辨证施治，或治脾为主，或和胃为要，或脾胃同治，同时注重从肝论治痞满，为痞满论治提供参考和启示。