李雪纯 张高樑 胡燕 赵长达 何飞龙 尹莉 张秀梅

(1天津中医药大学，天津 301617；2天津市退休职工养老院)

世界卫生组织(WHO)关于“健康”的定义是：“健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神与社会之完全健康状态”〔1〕。由此可见，心理健康与生理健康共同组成了健康的两翼，二者缺一不可。然而，在现代社会中，由于衰老、疾病、家庭变故、社会环境改变等因素的影响，某些人群出现了不同程度的心理健康缺失和不同类型的心理问题，如焦虑、抑郁、情感孤独、死亡恐惧，乃至影响自我认知与自我整合。对于这些心理问题的干预方法有很多，人生回顾(LR)疗法便是其中之一。LR中最主要的形式是用口述的方法回忆生平往事，此外还可借助于影像资料来展开回忆。通过LR，个体能够重新审视、评价自己的一生，使人生经历中的一些重要事件或矛盾再次被剖析和反思，从而帮助个体找到解决当下问题或应对不良事件的态度与方法，重建个体生命意义。本文将聚焦LR中的口述人生方法，梳理这一方法在特殊人群心理关爱中的应用，以期对这一方法有更加深入的理解，为以后的实践与研究提供参考。

1 LR的概念内涵

上世纪60年代，Butler提出了LR理论。该理论认为多数人在步入老年之后，会表现出喜欢回忆往事这一特性。基于这种特征可以帮助老人回忆、分析、反思，整合其一生的经历，让过去和当下情景中的一些难题可以得到解决，从而让老人重新发现、找回自身的价值和人生的意义〔2〕。LR是一种通过回顾、评价及重整一生的经历，使人生历程中一些未被解决的矛盾得以剖析、重整，帮助个体发现新的生命意义的心理、精神干预措施〔3〕。该疗法是在Butler提出LR理论之后，经过一系列的研究而逐渐发展完善，于1974年正式确立。其主要内容是在安全舒适的环境里，鼓励患者回忆、叙述过去所发生的事，同时通过老照片、纪念物品和怀旧歌曲等事物帮助患者勾起对往事的记忆，以此来促进干预者进行交谈，引导患者回忆过去的生活，重新体味过往生活的片断，并给予不一样的诠释，使之帮助患者达到了解自我、减轻失落、增加自尊及增进社会化的一系列过程〔4〕。近年来，国内学者对于LR的研究日渐增多，研究对象以癌症患者及老年人较为常见。

2 LR的理论基础

2.1Erikson的人格发展理论 Erikson的人格发展理论认为人的发展历经婴儿期、儿童期、学龄初期、学龄期、青春期、成年早期、成年期、成熟期8个阶段，每个阶段都有与之对应的中心任务，若任务得以成功解决，即可获得较为完整的同一性。若任务无法成功解决或任务失败，就会出现个人同一性残缺、不连贯等状态，任务解决的成功与否将会成为直接朝着两个极端发展的关键因素。

处于成熟期(65岁以上)的人主要面对的任务是自我调整与绝望期的冲突。进入成熟期后，随时可能直面死亡，必须解决因死亡而产生的绝望感问题。在此时期，人的身体健康状况、心理素质都有不同程度的衰退，面对这种情况，人必定要做出自我调整以应对随之而来的绝望感。当老年人对其一生进行回顾时，可能饱含充实与幸福，也可能充斥着绝望与痛苦。前者面对生命的最后阶段时表现和平、坦然，而后者却被悲伤及恐惧占据。Erikson认为老年人面对死亡的情感态度直接对下一代儿童时期信任感的形成产生较大的影响。因此，第8阶段与第1阶段首尾相联，构成一个封闭的循环或者说是生命的周期〔5〕。基于Erikson的理论可以看出，在人格发展的第8阶段，需要完成的任务是自我整合，可以借助的手段便是LR，如果自身不能够顺利完成则需外界适宜的引导。

2.2持续性理论 持续性理论是由Atchley在1989年所提出的。该理论认为面对当前所遇到的困难和难题，可以使用过往生活工作中类似事件的成功经验和方法来加以解决。Atchley认为过往的经验可以帮助老年人适应新的生活，因为它具有持续性这一特征。这种持续性在人格方面也有较强的体现，人在过去所具有的一些喜好或是特质，或多或少地成为人格的一部分，并且可能伴随终生。步入老年后，人的社会关系发生了巨大的变化，这常常伴随着退休等事件的发生。为了保持原有的生活体验，人就需要相对应地做出改变和调整。回忆与这种持续性密不可分，而LR可以帮助老年人保持及持续原有的生活体验〔6〕。

2.3叙事治疗理论 Michael White最早在上世纪80年代提出了叙事治疗理论。他认为人的一生可以分解为许多个小片段。片段背后包含了本人对自己生命的感悟及理解，同时还有一部分片段夹杂了一些有待解决的矛盾。若这些矛盾片段达到一定数量或是处于主导地位时，人就会产生焦虑、痛苦甚至迷茫等负性情绪。要想纠正这样的负性情绪，就必定要了解这些矛盾片段的演绎结构，解构原有的片段，并将其重新组合为新的片段，使自身获得新的对自我生命价值的评判。这个过程是个体与个体之间的交流，因此LR可以帮助老年人、恶性肿瘤患者等特殊人群进行人生历程梳理，发现矛盾之所在，并协助重新整理这些片段，使其领悟到新的人生意义〔7〕。

2.4Roy的适应模式 Roy适应模式是由Roy在上世纪70年代正式提出的。其核心观点是将人作为“一个整体性适应系统”。该系统共可以分为5大部分：输入、控制、效应器、输出和反馈。其中输入包括刺激和个体适应水平；适应则包含2组子系统：调节者和认知者子系统及稳定者和变革者子系统。这2组4个子系统容纳了4种适应方式：生理方式、自我方式、角色方式、相互依赖方式。输出结果分为2种形式：适应性反应和无效反应。Roy认为健康处于成为完整和全面的人的状态和动态的过程，而人的完整性则表现在生存、成长、繁衍、自主、自我5个方面。影响完整性的重要因素之一就是一个人对于自己生命意义的理解。通过LR可以帮助老年人等特殊人群在回顾一生时强化正性因素弱化负性因素，增强其对刺激的适应能力，保持自身完整性，使自身处于健康的状态〔8〕。

2.5社会撤离理论 社会撤离理论由Blaine Cumming和Wiliam E.Hery在1961年共同编纂的《变老》中提出。是当前老年社会工作里最具争议的理论之一。它是从西方社会学的功能学派中分离出来的。其主要观点认为人的各种能力会伴随年龄的增长而发生必然的不可逆转的衰退，随着生活能力的下降和社会功能的衰退，他们希望社会解除目前给予他们的生产和竞争力的期待，承担较为次要的社会角色和任务。根据该理论，老年人减少社会活动和交往后，势必增加内心对生命的回顾、思考和体会。老年人采用这种主动的方式撤离社会，既可以使社会运作周而复始的交替，社会功能也不会因为老人的骤然辞世而产生影响〔9〕。

2.6生命历程理论 生命历程理论是当前国际上正在兴起的一门跨学科理论，由美国社会学芝加哥学派的早期代表人物Thomas和Znaniecki开创。此项理论主要研究重大或是剧烈的社会转变对个体的生产生活及生命历程造成的显著影响，通过底层普通人的生活来撰写历史，把个人的生命历程视作是其所处社会结构和力量的产物。要求LR的当事人对其生命历程做整体回顾，再选取其中对当事人自身或是对社会产生较大意义的内容，剖析和升华生命意义，使当事人获得宝贵的精神财富〔10〕。

3 口述人生的目标人群

3.1癌症患者 口述人生目前在临床上较多地运用于癌症患者。癌症患者不仅要承受生理上的极大痛苦，还要面临精神上的巨大压力。在很多癌症病例里，患者都不同程度地出现了焦虑、抑郁甚至恐惧和自杀倾向，认为生命没有希望、没有意义、会成为巨大的负担。肖惠敏等〔3〕对癌症患者运用口述人生进行干预，采用了访谈、制作人生手册等具体方法。结果显示接受过口述人生干预的患者其自身心理状态均优于未进行口述人生干预的患者，焦虑、抑郁等负面情绪有所缓解，患者生命质量明显提高。

3.2老年人群

3.2.1社区老年人 社区老年人是运用口述人生的主要目标人群之一。社区老年人退休后大多赋闲在家，他们叙述的内容也有所差异。男性展现的更多是曾经的事业和经历及社会角色的改变；而女性则更突出其家庭、社会关系等；高龄老人相比普通老人可能有丧偶等情况。田新朝[11]对社区老人进行了相关的调查干预，代辰欣〔12〕对社区高龄高知老人进行了调查干预，李曼玉〔13〕对高校退休教师进行了调查干预，尚鸣〔14〕对军休干部进行了调查干预，赵春善等〔15〕对少数民族老人进行了调查干预。对比以上调查干预前后都可以发现，口述人生对老年人生理、心理及社会状态的适应有着积极作用。

3.2.2养老机构老年人 养老机构老年人中的一部分由于退休之后，离开了原有的工作岗位、住进养老院，其周围环境发生巨大的变化，可能会出现焦虑、抑郁的情况；或是存在适应性弱的特点，甚至会出现迷茫、恐惧。陈威〔16〕、殷文等〔17〕对养老机构老年人使用了口述人生干预。干预结果显示，老年人的抑郁等情况有明显改善。

4 口述人生方法的实施者

4.1社会工作者 社会工作者即社工，指遵守本专业伦理规范，坚持以“助人自助”为宗旨，在社会服务等领域，综合运用自身专业知识，帮助有需要的个人、家庭、团体、组织和社区，整合可以利用的社会资源，协调社会成员之间的关系，预防和解决社会的问题，恢复和发展现有社会功能，促进社会和谐的人。现实中，在社区老人和医护人员之间，他们是除了老人家人最了解老人身体功能、社会功能的群体。王露〔18〕的研究显示，很多老人存在对死亡的恐惧，借助于社工的力量对老人进行LR的干预。结果显示，经过干预，老人们对死亡恐惧水平明显改善。

4.2医护人员 医护人员可以说是与住院患者沟通交流最多的人。越是疾病卧床的老人，尤其是患有癌症等重症的老人，在心理上对LR的需求就愈强烈，他们可能认识到自己来日无多，更希望通过这种方式来寻找人生意义，树立起自信和自尊，而医护人员往往更了解患者的心理需要。白洋〔19〕、肖惠敏等〔3〕的研究里都有相当一部分的医护人员作为干预的实施者。他们根据患者实际情况提出了开展LR的意见和建议，使干预过程更加严谨、科学，干预效果更加显著。

5 口述人生的组织形式

5.1小组形式 小组形式，或者说是团体形式，即在实施者的引导下，干预组的多位或是全部实施对象共同参与到一次干预行动中。殷文等〔17〕便采取了这种以小组形式展开口述人生的方法。结果显示，小组在完成回忆过去及自我重构，感受曾经的成功和荣耀的同时，还能发掘到自己独特的价值。口述人生帮助老年人找回原先解决问题、保持乐观的能力，并通过组员之间经验的分享和相互肯定，找回了实施对象自身的信心及价值感，有助于重新建立自尊和提高当前生活的满意度。

5.2一对一形式 一对一形式，即一位实施者与一位实施对象，在一个独立的空间里开展口述人生活动。若采取这种方法，可以安排实施者与实施对象会面，全方位近距离地评估、了解实施对象的基本情况。同时向实施对象阐明本次干预的有关内容，对各部分主要涉及的问题进行简单说明。并且，与实施对象共同敲定口述人生实施的具体安排。经过见面，增加双方的熟悉度，为接下来的活动实施过程奠定基础。肖惠敏等〔3〕对晚期癌症患者实施了一对一形式的口述人生干预，结果显示接受干预的患者生活质量明显提高；兰秀燕〔8〕对机构老年人进行了一对一形式的口述人生干预，结果同样显示，接受干预的老年人在抑郁程度、生活满意度、自尊等方面均有正性改变。

6 口述人生的实施策略

6.1内容模块 无论是癌症患者还是老年人，研究者对于选择模块的划分大多是基于Erikson的人格发展理论进行的。肖惠敏等〔3〕在对晚期癌症患者进行LR干预时，将内容模块分为儿童期、青少年期、成年期的生活和整个人生的总结；韦琦等〔20〕在成年癌症患者LR访谈里，把访谈内容分为未成年期、成年期、癌症经历、总结4个模块及68 个引导性问题；代辰欣〔12〕对高龄高知老人进行的访谈里，把访谈内容分为儿时篇、求学篇、事业篇、家庭篇、退休篇共5个模块；陈威〔16〕对南昌市养老机构内的60位老人进行了口述人生干预，把内容分为童年时期、工作经历、家庭生活、晚年生活共计4个部分；而王露〔18〕将对癌症患者的干预内容拟定为未成年时期、成年时期、患癌时期、心愿与希望4个主题。由此可见对于老年人的干预内容主要依照儿童期、青春期、成年期、老年期4个时期进行大致划分，而对于癌症患者，根据患者具体年龄确定人生回忆的时长，同时增加了人生总结或是提出心愿、希望的模块。

6.2辅助资料

6.2.1访谈指南 基于内容模块而设计的访谈指南，可成为访谈内容的指导性文本。根据访谈对象划定的具体内容模块来拟定针对访谈对象不同人生时期的主题及特征性问题，设计与之相应的具有引导性的问题，帮助访谈对象回忆、剖析、构建从儿时至当下的生命经历。肖惠敏等〔3〕对晚期癌症患者指定的访谈指南将整个访谈分为共3个模块的数个问题；赵春善等〔15〕为朝鲜族独居老人制定的访谈指南，根据对象是朝鲜人这一特征，设置汉朝双语2个版本，同时在常规的问答式访谈程序外，还增加了歌曲舞蹈演绎、电影作品欣赏、游戏环节、团体活动；陈淑娟等〔21〕对恶性肿瘤患者死亡焦虑访谈所制定的指南，在完成初稿编写的基础上，还做了内容效度的评价和预访谈来对指南进行调整。

6.2.2LR手册 在完成LR访谈的基础上，将访谈内容进行分析、浓缩、精炼、总结，依照访谈对象本人的意愿，将访谈内容记录在LR手册上。可根据访谈对象本人的喜好添加喜欢的图像，例如本人的照片等。同时可以帮助访谈对象将手册以不同形式，如印刷本或是电子本，依照其意愿分发给本人及其家人留做纪念，或通过手册向亲友传达本人的心声。手册内容除了经过整理的访谈记录，还可以囊括包含往来书信、音频记录、视频记录等各种材料。LR手册能作为访谈对象本人有形的精神财富，从而提高访谈对象的参与度〔22〕。

7 口述人生方法的实施领域与效果

7.1对抑郁症状的影响 抑郁是老年人最为常见的精神问题之一，它极大地威胁着老年人的生理及心理健康。就老年人自身的因素来说，生理功能的衰退、社会角色的丧失都是导致老年人抑郁的原因。尤其是独居老人，他们中多存在离异、丧偶、与子女分居两地等情况。离异或是丧偶对大多数的老年人来说是一种重大精神创伤，加之平时儿女不在身边，致使其生活和心理上缺少相应的支持和关心，导致生活质量下降、情绪不振。长此以往逐渐走向自闭状态，负性心理进一步加深。老年人在退休离开原有社会角色之后，经济收入较从前有明显下降，这使得老年人只能通过减少非生存必须的社会交流活动来减少开支，致其精神生活贫乏，长期持续将产生恶性循环。殷文等〔17〕对某专业养老机构的28名失能老人做了小组形式的LR干预，结果表明LR结合音乐活动的小组活动对于改善失能老年人抑郁症状具有积极作用。在小组活动的干预过程中，帮助老年人找到曾经克服困难、积极乐观的能力，通过组员之间的经验分享与肯定，激发老年人的自我价值感与自信心。赵春善等〔15〕对朝鲜族的老人进行了干预，同样发现短期心理治疗只能缓解独居老人一时的抑郁症状，停止治疗抑郁情绪马上反弹，而连续干预治疗能避免这一现象发生。因此，基于LR的抑郁治疗应是一项长期、连续性的工作。

7.2对焦虑状态的影响 相比老年人，焦虑状态在恶性肿瘤患者，尤其是晚期癌症患者身上更为常见。恶性肿瘤患者在得知病情后，会经历恐惧、愤怒、逃避等不良心理状态。相比自然衰老这样缓慢、持续的过程，恶性肿瘤的诊断通知往往是突然的，患者常常把恶性肿瘤和死亡联系在一起，甚至将它们作为等价概念，给患者以强烈的精神打击，使其不愿正面面对病情，觉得自己的生命没有了价值。一部分患者会因高昂的医疗负担把自己想成是家庭沉重的包袱，常常认为自己的生命即将终结，还会给家人带来痛苦。在各种因素的共同作用下，恶性肿瘤患者更容易产生焦虑的情绪。陈波等〔23〕对肺癌终末期患者使用了LR(观察组)和一般护理措施(对照组)的干预比较，结果发现抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)评分在干预后均明显下降，且观察组下降幅度显著大于对照组，提示一般的护理措施(包括心理护理)和LR辅助心理护理均可改善患者抑郁和焦虑不良情绪，但LR辅助心理护理改善效果更为明显。陈丽霞〔24〕对36例胰腺癌患者做了干预，结果表明LR可以较好地改善胰腺癌患者的焦虑、抑郁情绪。

7.3对希望水平的影响 LR可以提高恶性肿瘤患者的生活希望水平。Herth〔25〕认为所谓希望就是个体内主导生活的一种力量。对于恶性肿瘤患者来说这是积极治疗的一部分，是患者同疾病抗争的主要手段，是让患者应对困难、做出心理调整的动力。处于低希望水平的患者，大多可能与疾病诊断和病情相关，如果患者对疾病有更多的了解，对所剩无几的生命能够有充分准备，那这种希望将重新建立起来。Ando等〔26〕发现乐观积极的生活心态是恶性肿瘤晚期患者治疗成功与否的重要影响因素。良好的社交状态，充满乐趣的生活，可以帮助患者提高希望水平。陈丽霞〔24〕在对胰腺癌患者使用LR干预之后，发现LR的方法不仅可以较好地改善胰腺癌患者的焦虑、抑郁情绪，还可以提高患者对生活的希望水平。

7.4对生活质量的影响 恶性肿瘤患者在得知病情且未能适应时，生活质量不佳，主要是因为疾病对生理、心理所产生的影响。而LR可以帮助患者积极协调没有解决的问题，给人生中的负性事件赋予新的意义，淡化负性事件所导致的负面影响，清除患者的情感障碍。必要时，给予患者死亡教育，让他们意识到死亡是一个必然的过程，引导患者积极面对当下的生活。同时可以在此基础上制作与患者有关的人生手册，以记录患者生命中的美好时刻及重大事件。于玲等〔27〕对恶性肿瘤患者做了干预后，发现患者情绪功能方面得以调整，负面情绪减少，能正确认识死亡，减轻恐惧，人生访谈手册得到患者的认可，生活质量也有明显的提高；陈淑娟等〔21〕发现，LR可以改善肿瘤患者“谈癌色变”的恐惧心理，使其能够正视死亡，并在一定程度上改变“乐生避死”观念，以较为积极的生死观珍惜当下，提高生活质量和生命质量。

7.5对死亡恐惧的影响 死亡恐惧是一种常见的死亡态度。所谓死亡恐惧是指当一个人想到死后的场景、濒临死亡的过程或面临生命的结束时，个体内心深处因受到死亡威胁而产生的一种带有惧怕或恐惧的情绪状态。王露〔18〕认为恶性肿瘤患者对死亡的恐惧主要体现在生理表现、低自我认同及对未来的不确定感。这些现象的发生与患者药物使用、身体情况的改变、内心的愧疚感、社会功能丧失、病情进展及患者认知等方面有关。医务社工通过LR帮助他们减轻对死亡的恐惧，摆脱痛苦，以正确、平和的心态走向死亡。

7.6对自我效能感的影响 自我效能感最早由心理学家Albert Bandura提出。他认为自我效能感是个体对自己能否在特定环境下完成某种活动所具有的能力判断。自我效能感的来源主要有5项：成功或失败的经验、替代性经验、情绪反应及生理状态、情景条件、语言说服。陈威〔16〕对南昌市一医疗机构里的一位老人做了LR的干预，干预之后老人的自我效能感有了显著提升，在此之后这位老人一改以往靠看电视打发时间的状态，开始尝试更多的社交活动。李曼玉〔13〕在研究中发现，通过LR的干预，可以提高老年人自我价值感。

7.7对生活满意度的影响 所谓生活满意度是个人对目前生活的主观评价过程，包括对整体生活的适应感到满足、快乐的程度及生命过程中期望目标和实际成就之间的一致程度。当今社会发展水平较之前有大幅提高，老年人的平均寿命也在逐年增加，家庭结构的改变、代际之间的观念差异、内外环境的变化等导致老年人生活满意度不佳。在刘文婷〔28〕的研究中，发现经历过LR干预的老年人逐渐开始认为随着年龄的增加，生活会变得更好，并开始对未来有所期待，生活满意度明显提升。兰秀燕〔8〕在研究中也发现了LR对老年人生活满意度有正性作用。

7.8对自尊的影响 自尊即个体对自我的观感、价值感及一个人尊重自己、珍视自己、欣赏自己、爱惜自己，对自己有信心的情感和态度。刘文婷〔28〕在调查中发现在实施口述人生之前，许多老人不认为自己存在有优点，对自己持不肯定或是否定的态度，对自己感到不满意，然而实施后老人们开始认为自己是有价值的、是值得尊敬的。

8 对口述人生方法的反思

8.1对口述人生方法伦理的反思 针对癌症患者人群，在就诊过程中，患者往往不了解自己的真实病情，因此，患者是否能清楚自己目前所处疾病的处境是口述人生能否开展及后续能否产生效果的重要前提。但告知患者真实病情是否会违背其家属的意愿，是否会加重患者的病情，如何进行告知等问题都值得思考。

口述人生方法是口述者人生经历的回顾，而对于口述者本人陈述的很多人生细节，因年代久远或其他原因得不到确切的证据证实，因此经整理所得口述资料的真实性，无从考证。

在LR过程中，必定会涉及口述者的个人隐私，在大数据信息化时代，实施者该如何保护口述者个人信息的安全，这些隐私该如何保护，由谁来保护，目前还没有定论。此外，若口述者不幸离世，在未得到本人明确指示时，口述资料该如何处理，是告知其家属继承保存，亦或是将其永久保密封存，均无确切要求。

8.2对口述人生方法沟通技巧的反思 在实施的过程中要充分运用倾听、专注、鼓励、同理心等沟通技巧及对质和建议等影响技巧。体位上要面向干预对象、身体微倾、姿势保持开放、注意目光交流、保持放松等；若口述者情绪激动则要给予安抚，出现目光呆滞等情况要注意及时休息，并安排协商下次访谈时间；适时地帮助口述者解决一些问题，对于一些矛盾，要敢于提出质疑等。结合这些方法才能使口述活动顺利开展。

8.3对口述人生方法专业性的反思 口述人生方法是一种治疗方法，其实施者需要具备一定的资质。有研究表明，经过培训、学习等可以使非专业领域人士胜任。一名合格的口述人生实施者，要具备一定层次的教育背景，知晓口述人生方法的基本知识、理论基础、潜在作用和不足，掌握口述的具体方法和相应技巧，有能力将评判性思维运用到引导口述的实践过程中，检验和组合多种方法与技巧，给予对象积极的关注、适时做出回应、对内容和情感及时做出反应、从而达到再造、总结与整合。

8.4对口述人生方法效果持续性的反思 以老年人为例，老年人的情绪存在反复性的特点，若是人生经历和感情建立了关联，则这个联结会持续存在，仅有强度的不同，体验越深，这种关联就越稳固。在口述的过程中，假设某段经历产生了强烈的情感，虽在口述人生后其负性情绪会有所缓解，但之后可能再次触发。若LR缺乏持续性支持，可能会因为干预的结束，使老年人的情感再次回到低谷。因此，即使经过实践证实了口述人生的诸多优点，也要注意其时效性。应该给予特殊人群连续的、具有一定时间长度的口述人生心理服务，维持其心理精神状态的稳定。