30 例颌骨骨髓炎临床分析

2022-12-28刘向东

中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志 2022年4期

刘向东

颌骨骨髓炎是口腔颌面外科一种常见疾病，特别是发生在下颌骨的骨髓炎更多见。据统计，在世界范围内的发病率约为3～4/10 万[1]。颌骨骨髓炎患者病史较长，治疗费用较高，治疗效果不甚理想，有时会出现进食困难、张口受限等并发症，严重影响患者的生活质量，因此积极有效治疗对患者尤为重要[2]。现对我科自2017 年1 月～2021 年6 月收治的30 例颌骨骨髓炎患者进行回顾分析，讨论如下。

临床资料

1 一般资料

收集2017 年1 月～2021 年6 月中国人们解放军海军安庆医院口腔科收治的颌骨骨髓炎患者30例，其中男性21 例，女性9 例，平均年龄56 岁，中位年龄58.5 岁。所有病人病历资料齐全，均诊断为颌骨骨髓炎，感染控制后行下颌骨部分切除、钛板成形、转移瓣修复等手术治疗。

2 发病部位

单侧下颌骨发生18 例，双侧下颌骨3 例；单侧上颌骨发生7 例，双侧上颌骨2 例；未收集到上下颌骨同时发生病例。

3 发病原因

大部分病例为口咽部恶性肿瘤放疗后引起的放射性骨髓炎，其中舌癌放疗后骨髓炎10 例，鼻咽癌放疗后骨髓炎9 例，口底癌放疗后骨髓炎3 例，牙龈癌放疗后骨髓炎3 例；智齿冠周炎及慢性根尖周炎导致骨髓炎3 例；服用双膦酸盐类药物引起颌骨骨髓炎2 例。

4 临床特征

我科观察到骨髓炎患者初期病区多为持续性刺痛，偶有患者会出现剧痛2 例，皮肤及黏膜红肿，慢慢出现皮肤及黏膜破溃、暴露坏死骨质，形成经久不愈瘘道。本组病例伴口内、口外瘘6 例，口外瘘4 例；23 例患者出现不同程度的张口受限，其中重度张口受限4 例，中度张口受限6 例，轻度张口受限13 例。5 例伴有病理骨折。

典型病例

病例1，齐某，男，65 岁，于5 年前因鼻咽癌行放、化疗，半年前左侧下颌部出现肿痛，且局部偶发针刺样疼痛，持续数分钟好转，间歇期无明显不适，无发热、咳嗽等伴发病状。查体：左面部稍肿胀，左侧下颌角区可见一直径1.0cm 皮肤瘘管，界限不清，周缘红肿，质地中等，触痛明显。张口度约2.5cm，轻度张口受限，左侧上颌第一磨牙残冠，左侧下颌第二磨牙残根，对应颊侧可见一2.0cm×1.5cm 大小不规则溃烂面，界限不清，周缘黏膜红肿，表面覆盖大量脓液及食物残渣，触痛明显，易出血。颌面部CT提示：左侧下颌角及升支虫蚀样破坏，临近颊部软组织增厚。诊断：左侧下颌骨放射性骨坏死。全麻下行“下颌骨部分切除+钛板成形+转移瓣修复”。术后病理提示：（下颌骨）骨坏死伴慢性炎症（病检号70752）。

病例2，李某，男，57 岁，因左侧下颌骨反复肿痛、下唇麻木3 月余入院，患者3 月份前因左下后牙疼痛，在当地诊所行左侧下颌第二磨牙牙髓失活，封药时间长，未按时复诊，自行服用抗生素后症状稍减轻，但局部仍有轻度肿痛，并出现左侧下唇麻木。后于当地医院行左侧下颌第二、三磨牙拔除，创缘搔刮后病理提示少量板状骨及死骨组织。后局部症状仍未见好转，遂来我院就诊。查体：颌面部不对称，左面部稍肿胀，左面部皮温稍高，触痛（+）。张口度3.0cm，左侧下颌第二、三磨牙已拔除，拔牙创口内含大量食物残渣，周缘黏膜红肿，触痛明显，易出血。CT 提示：下颌骨骨髓炎。于全麻下行“下颌骨部分切除术”，术后病理提示：送检组织为慢性肉芽肿性炎，局部区域骨小梁腔隙内见有较多嗜酸性粒细胞浸润和坏死物（病检号70754）。

病例3，胡某，女，67 岁，因左侧下颌反复肿痛1年入院，患者于1 年前出现左侧下颌肿胀，自行予以抗生素治疗后症状好转，但后仍间断复发，半年前就诊于外院行“左侧下颌骨炎性肉芽及坏死骨质切除术”，并拔除口内残根残冠。术后病理提示右侧下颌骨炎性肉芽。1 月前症状再发，就诊于我院。查体：右侧下颌区肿胀明显，界限不清，局部皮肤红肿，皮温较高，牙痛（+），右侧颌下可见一长约5cm的陈旧手术瘢痕，局部皮肤脱屑，质地中等偏硬。张口度约2.5cm，右侧下颌前庭沟可见一长约4.0cm不规则骨性隆起，局部黏膜红肿，触痛（+）。左侧下颌侧切牙，左侧下颌尖牙残冠，余牙缺失，全麻下行“下颌骨部分切除术+髂骨移植+钛板成型”，术后病理提示：（右侧下颌骨）慢性骨髓炎（病检号70753）。

结果

30 例颌骨骨髓炎患者中, 通过下颌骨部分切除、钛板成形、转移瓣修复等手术治疗，患者均痊愈,无严重并发症。其中15 例患者骨髓炎病变时间较短，死骨范围不大，仅做单纯的死骨清除手术；8 例骨破坏严重、颌骨没有病理性骨折患者行病灶切除+钛板成形；另外7 例患者病史较长，死骨范围大，接近于病理性骨折，手术方法采用病灶切除+游离皮瓣转移修复。术后随访2 年。

本研究中，智齿冠周炎及慢性根尖周炎导致骨髓炎的3 例病例，患者仅出现长期窦道伴少量死骨形成，抗生素控制感染后，经过简单清创，患者骨髓炎病变恢复良好。25 例放疗引起的骨髓炎病例中，患者放疗后出现骨髓炎时间不同，间隔时间1～4年，一年内10 例，2～3 年内8 例，3～4 内7 例；其中6例放射性骨髓炎患者症状较轻，患者简单清创后配合高压氧治疗，恢复良好；12 例放射性骨髓炎患者颌骨破坏范围严重，无病理性骨折，清除死骨后采用钛板辅助修复下颌骨缺损，术后配合高压氧治疗；对于另外7 例出现病理性骨折的放射性骨髓炎患者，采用胸大肌、股前外侧及腓骨肌皮瓣修复颌骨缺损，术后配合高压氧治疗，取得良好效果，仅有1 例患者术后一年复发，清创后痊愈。服用双膦酸盐类药物引起的2 例颌骨骨髓炎患者，采取死骨摘除术。

讨论

颌骨骨髓炎是由于细菌感染及物理或化学因素，使颌骨产生的炎性病变，累及范围常包括骨膜、骨皮质和骨髓组织以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织[3-5]。关于颌骨骨髓炎的分类方法[6]，我国普遍根据致病因素及临床病理特点将其分为化脓性颌骨骨髓炎、放射性颌骨骨髓炎及物理化学因素导致颌骨坏死继发感染的颌骨骨髓炎（双膦酸盐相关性颌骨骨髓炎）。

化脓性颌骨骨髓炎一般由混合细菌感染引起，最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。我科研究发现的化脓性骨髓炎患者是由于根尖周炎及智齿冠周炎感染所导致，特别是机体抵抗力下降（消耗性疾病，恶性肿瘤，糖尿病会导致抵抗力下降）的患者发生比例较高。

随着头颈部恶性肿瘤应用放射治疗日趋普及，放射性颌骨坏死及其继发引起的放射性颌骨骨髓炎逐渐增多，对于放射性骨髓炎，国际上有很多研究，许多学者提出不同的理论来解释其发病机制[7-9]。Marx 提出了“三低”理论来解释放射性颌骨骨髓炎的病理生理机制得到了很多学者的支持，即由于受到放射线的照射，组织进入“低氧-低细胞-低血管”状态，从而造成骨组织坏死，形成难以愈合的创口。而Delanian 等[8]发表的纤维萎缩理论则认为成纤维细胞活动的激活和失调会导致先前受照射过的局部组织发生萎缩，从而导致放射性颌骨坏死，且细胞和分子生物学的最新进展支持这一理论的说法。

双膦酸盐相关性颌骨骨髓炎患者可出现颌骨坏死等严重并发症。目前尚不清楚应用双膦酸盐导致颌骨坏死的病理生理机制，学者提出多种假说来解释其机制，包括骨重塑抑制假说/感染炎症假说及抗血管生成假说等[10-13]。

对于颌骨骨髓炎的治疗原则，首先确定诊断并寻找病因，明确患者发病原因（放射性如病例1、化学性如病例2、感染性如病例3）。患者的临床表现主要为：自觉患侧疼痛不适，面部肿胀明显，口内溢脓,骨质外露，触压痛明显。同时辅以X 线片及CT，需确定病变范围及死骨形成情况，影像学表现主要为：上颌骨广泛斑片状、不均匀低密度影，骨质破坏，局部骨皮质不连续,部分区域可见气体密度影，相应上牙槽骨溶骨性破坏，周围软组织肿胀、积气。下颌骨骨外板厚致密，单一血管供应，侧支循环少，炎症发生时不易穿破引流，血管栓塞后造成大块骨组织营养障碍及死骨形成。针对不同病因及病变范围，有不同的治疗方法。

有很多学者分别报道了应用不同疗法治疗颌骨骨髓炎，如用万古霉素浸渍硫酸钙植入骨缺损[14]，己酮可可碱和维生素E 联合治疗放射性颌骨骨髓炎[15]，虽然也有一定疗效，但由于病历较少有待进一步研究。