方呤啸，邓洁，苏慧鹏

1 临床资料

患者女性，74 岁，因“反复胸闷、心悸、气促20 年，再发5 d”于2021 年5 月28 日收入院。患者20 年前因反复气促伴双下肢浮肿于我院门诊诊断为“瓣膜性心脏病，心房颤动（具体不详）”，近年来反复在我科住院，对症治疗后好转出院。院外规律服用“螺内酯20 mg qd、培哚普利2 mg qd、美托洛尔缓释片47.5 mg qd、利伐沙班10 mg qd、多索茶碱0.2 g bid”，1 年前加用托伐普坦7.5 mg qd。5 d 前受凉后心悸、气促再发，伴咳嗽、咳痰，痰为黄白色泡沫痰，小便量少。有“慢性阻塞性肺疾病”、“慢性肺原性心脏病”病史，无抗利尿激素分泌异常综合征病史，既往血电解质正常。体检：体温36.5℃，血 压116/58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率83次/min，吸氧下指脉氧96%，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，心界向左下扩大，心尖搏动弥散、增强，可触及抬举样搏动，心律不齐，S1 心音强弱不等，二尖瓣、三尖瓣区3/6 收缩期杂音。肝剑下2 cm 可触及，双下肢轻度凹陷性水肿。血钠（2021 年5 月27 日）：133 mmol/L。超声心动图：左心室射血分数55%，左心房内径40 mm，右心房内径60 mm，右心室内径29 mm；室间隔运动异常；三尖瓣重度关闭不全，二尖瓣中度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，肺动脉收缩压60 mmHg。

初步诊断：（1）瓣膜性心脏病：三尖瓣重度关闭不全，二尖瓣中度关闭不全，左心房、右心室、右心房扩大；（2）持续性心房颤动；（3）心力衰竭，NYHA 心功能Ⅲ级；（4）慢性阻塞性肺疾病急性加重；（5）慢性肺原性心脏病；（6）肺动脉高压。

考虑已用托伐普坦时间过长，目前血钠不低，患者经济拮据，希望换比较便宜的药物，于2021年5 月29 日停口服托伐普坦，改为静脉用呋塞米20 mg qd，同时予以抗感染、纠正心力衰竭等治疗。2021 年5 月31 日复查血钠132 mmol/L。2021 年6月4 日，患者心悸、气促缓解，双下肢水肿减轻，停呋塞米。2021 年6 月7 日，患者诉恶心、反酸、纳差，考虑可能为右心衰竭致胃肠道淤血，予静脉用呋塞米20 mg qd，并复查血钠116.1 mmol/L，立即予以10%氯化钠2 g 微量泵入及10%氯化钠1 g tid口服；当日下午再查血钠116 mmol/L，再次予10%氯化钠2 g 微量泵入。2021 年6 月8 日，停呋塞米，予托伐普坦口服、10%氯化钠5 g 微量泵入，复查血钠118.7 mmol/L，当日再次予10%氯化钠注射液1 g口服。2021 年6 月9 日，患者血钠126 mmol/L，血皮质醇及促肾上腺皮质激素水平未见异常。

2 讨论

近年来的研究证明，伴有低钠血症的心力衰竭患者应用托伐普坦能有效改善低钠血症。前瞻性多中心研究表明，患者应用托伐普坦后常见的不良反应为口渴、眩晕、失眠、多尿，无严重不良反应[1]。报道显示，90 岁以上心力衰竭患者长期（>1 年）服用托伐普坦（7.5 mg qd）无明显的不良反应[2]。有研究表明，托伐普坦在治疗肺动脉高压所致右心衰竭患者时，不良反应轻微[3]。托伐普坦的安全性较好，但较少有研究关注停服托伐普坦后的血钠水平。

托伐普坦是抗利尿激素V2受体拮抗剂，能提高自由水的清除和尿液排泄，降低尿液渗透压，促使血清钠浓度升高[4]。2018 年发布的中国心力衰竭诊断和治疗指南指出，托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症患者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者[5]。

本例患者口服托伐普坦1 年，血钠水平维持正常，但换用呋塞米后反复出现低钠血症，原因可能为：长期服用托伐普坦使有效血容量处于低水平，刺激神经垂体分泌更多的抗利尿激素至血液中，突然停用托伐普坦时，血液中大量抗利尿激素发挥减少尿量、增加血容量的作用，患者容易处于稀释性低钠血症的状态。由于患者不同意做血抗利尿激素检测，真实原因不能确定。长期口服托伐普坦的心力衰竭患者在停用托伐普坦时，应逐渐减量，以预防低钠血症的发生，但这尚待更多的研究来证实。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突