李艳妮 张 鹏 朱 浩

(1. 湖北中医药大学 第一临床学院， 湖北 武汉 430065； 2. 湖北中医药大学 附属武汉市中医医院 心血管病科， 湖北 武汉 430014)

原发性高血压(essential hypertension, EH)在高血压病中占比高达95%[1]，有文献预估到2025年全球被诊断为EH的人数将达到15亿[2]。世界卫生组织指南成人高血压的药物治疗[3]及中国高血压防治指南(2018修订版)[4]明确建议将常用的五大类降压药物作为初始和维持用药的选择。然而EH患者的西医治疗存在不良反应较多、剂量不足或过高、依从性差等问题[5]。针对EH，中医药具有多靶点、多成分、整体调治的独特优势[6]，近年来逐渐成为了EH患者个体化治疗的优选方案。天麻钩藤饮作为被《高血压中医诊疗专家共识》[6]推荐的治疗EH肝阳上亢证的代表方剂，临床常与降压药物联合使用。

目前，关于两者联用治疗EH的文献被陆续发表在国内外的学术期刊上，然而大多数文献的样本量较小，且由于方法学差异，研究结果并不一致。为了进一步验证其疗效及安全性，本文对相关文献进行了Meta分析，旨在为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

数据库包括中国知网、中国生物医学文献服务系统、万方数据知识服务平台、维普中文期刊服务平台、PubMed。采用主题词和自由词相结合的方法检索，中文检索词为天麻钩藤饮、高血压；英文检索词为tianmagouteng、hypertension。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究设计：随机对照试验(randomized controlled trail， RCT)；②研究对象：年龄≥18岁，患者的诊断符合《中国高血压防治指南(2018修订版)》[4]；③干预措施：试验组为天麻钩藤饮联用西药，对照组为西药；④结局指标：主要结局指标为降压疗效，次要结局指标为收缩压(systolic blood pressure， SBP)、舒张压(diastolic blood pressure， DBP)、一氧化氮(nitric oxide， NO)、内皮素-1(endothelin-1， ET-1)、不良反应发生率。

1.2.2 排除标准

①综述及非人群临床研究；②试验组使用其他疗法或未使用西药的研究；③无全文文章或资料不全的文献；④使用相同数据发表的文献；⑤继发性高血压或合并有其他严重疾病的文献。

1.3 资料提取与质量评价

文献收集和资料提取由两名人员单独完成并进行交叉核对，如有分歧则通过讨论或第三方协商解决。提取的内容包括：①基本情况(第一作者、年份、病例数、疗程)；②干预措施；③结局指标数据。质量评价根据改良后的Jadad量表进行评估。包括：①随机序列产生的方法；②随机化隐藏；③盲法；④撤出与退出。

1.4 统计学处理

使用Revman 5.4.1进行统计分析。二分类变量用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信区间(confidence interval，CI)作为统计效应量，连续性变量采用标准均值差(standardized mean difference，SMD)及其95%CI作为统计效应量。采用I2分析异质性，0%≤I2≤50%且P>0.10时，研究间的同质性高，采用固定效应模型；I2>50%且P<0.10时，研究间的同质性低，采用随机效应模型。用漏斗图分析发表偏倚。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果

初步检索1 491篇相关文献，使用NoteExpress剔重782篇，阅读文题和摘要排除531篇，阅读全文排除不符合结局指标的152篇，最终获得26篇。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与Jadad评分

有1篇文献Jadad评分为1分，予以剔除，最终纳入25项研究[7-31]，均为中文文献。共计2 450例患者，其中试验组1 228例，对照组1 222例，疗程均在20天以上，最长达6个月。随机方法恰当的有14篇[7，13，15-20，23，25-29]，1篇[17]采用了随机化隐藏，报告失访/退出情况的有4篇[8，17，21，27]。纳入研究的基本特征及Jadad评分见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 降压疗效

共纳入25个RCTs[7-31]，研究间同质性好(P=1.00，I2=0%)选用固定效应模型。结果显示：试验组的降压疗效明显优于对照组，有统计学意义(OR=4.25，95%CI: 3.24，5.57，P<0.001)，见图2。

图1 文献筛选流程图

图2 降压疗效的森林图

2.3.2 次要结局指标

共有10个RCTs报告了治疗前后的SBP及DBP，6个RCTs报告了NO，5个RCTs报告了ET-1，7个RCTs报告了不良反应。结果显示，与对照组相比，试验组能够明显降低SBP (SMD=-0.52，95%CI: -0.71，-0.33，P<0.000 01)、DBP (SMD=-0.76，95%CI: -1.04，-0.49，P<0.000 01)和ET-1水平(SMD=-1.00，95%CI: -1.35，-0.66，P<0.000 01)，提升NO水平(SMD=1.23，95%CI: 0.29，2.17，P=0.01)，减少不良反应发生率(OR=0.51，95%CI: 0.26，0.99，P=0.046)，见表2。

表2 次要结局指标Meta分析结果汇总表

2.4 发表偏倚

主要结局指标降压疗效的漏斗图不完全对称，表明可能存在潜在的发表偏倚，见图3。

图3 降压疗效漏斗图

3 讨论

EH属于传统医学的“眩晕”“头痛”范畴，肝阳上亢证的病因病机多为情志不遂，气郁化火，风阳上扰。天麻钩藤饮出自《杂病证治新义》，具有平肝潜阳，清火息风，补益肝肾之功。EH初期的患者因未受长期服用西药的影响，以“肝风、肝阳”为主要病理特征，是天麻钩藤饮最适用的人群[32]。现代药理学研究已经证实天麻钩藤饮可通过多种途径达到降压目的并改善临床症状。Dai等[33]研究发现，天麻提取物3，4-二羟基苯甲醛能够显著提高内皮细胞NO水平和NO合酶的活性。Deng等[34]运用天麻钩藤饮治疗血管紧张素Ⅱ诱导的高血压小鼠观察到其可抑制氧化应激和炎症相关基因的表达来发挥降压作用。Feng等[35]证实天麻钩藤饮可以通过调节主动脉蛋白质组增强血管弹性，稳定动脉结构。由此可见，天麻钩藤饮对于预防EH引起的心脑肾等靶器官损害也有一定优势。

本次Meta分析结果显示，天麻钩藤饮联合西药与单用西药比较，能够显著提高EH患者的降压疗效、NO的水平，在降低不良反应发生率和控制ET-1水平方面也更有优势。因此，对于治疗初发或青年EH患者，可以考虑先运用天麻钩藤饮联合对症的西药进行降压，再根据患者的疾病改善情况逐步减停西药。这不仅能够减弱西药的毒副作用，还能极大地缓解终身服药给患者带来的心理困扰。

本研究局限性：①纳入研究的整体质量偏低，部分文献的随机方法不合理，盲法均不清楚；②对照组干预措施、疗程及指标检测方法不统一，可能存在实施、测量方面的偏倚导致研究间存在异质性；③部分结局指标的文献数量较少，无法进行亚组分析，可能降低结果的精确性；④本次研究结局指标除上述外，还有血压变异性、肾功能相关指标、中医证候积分等，但由于报道的文献数量甚少，无法整合分析。当前证据表明，天麻钩藤饮联用西药治疗EH在疗效、安全性、改善血管内皮功能方面均优于单用西药。建议今后在开展相关RCT时制定完善的研究策略，提高质量，增大样本量，予以结论更充分的证据支持。