刘 敏 奂 欢 杜伶俐 马东玲 陈 玉 张朝辉

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 急诊与危重症医学科， 湖北 宜昌 443003)

目前抗生素耐药性(antibiotic resistance，AMR)是一个广泛关注的问题，病原体通常在抗生素上市后不到10年就开始产生AMR[1]。多重耐药菌(multidrug-resistant organism，MDRO)主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[2]。抗生素耐药率的上升不仅增加了ICU患者的病死率，同时浪费了更多的医疗资源，且目前全球对MDRO感染没有明确有效的治疗方案[3-4]。MDRO传播途径多样化，其中接触传播是 MDRO院内最主要的传播途径之一。防控措施不足使得病原微生物在医疗机构内广泛传播、感染或定植，成为新的传播源和储存源[5]。在这种流行病学背景下，预防感染显得十分重要，有效的防控和治疗方案迫在眉睫。目前国内ICU病房主要是根据病原学结果对MDRO感染患者实施接触隔离，以减少发生院内交叉感染的发生[6]，但对MDRO携带者的早期识别和管理缺少一致性意见，也没有对接触隔离措施早期干预的时间节点进行明确定义。根据传染病防控的管理要求，对于MDRO感染者需要做到早期发现、早期隔离、早期治疗。本文拟通过主动筛查结合预先接触隔离干预模式在我院EICU病房应用，观察这种模式在院内MDRO感染中的防控效果。

1 资料与方法

1.1 收集、整理资料

病例纳入：收集2018年1月～2019年12月所有入住EICU的患者，2018年1月～2018年12月的患者为对照组，2019年1月～2019年12月的患者为干预组。排除标准：入住EICU时已明确有MDRO感染的患者。本研究所涉及的患者及家属均已签署项目研究知情同意书，医院伦理委员会审查通过。

1.2 方法

MDRO：病原菌药物敏感试验结果符合多重耐药(multidrug resistant，MDR)、泛耐药(extensively drug resistant，XDR)、全耐药(pandrug resistant， PDR)的判断标准，目前参照《医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议》的诊断[7]。

对照组：患者在入科时行鼻咽拭子耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantstaphylococcusaureus， MRSA)筛查，肛拭子产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯杆菌(klebsiellapneumoniae carbapenemase，KPC)筛查。根据患者的筛查结果结合痰培养、血培养、尿培养结果，参照MDRO感染诊断标准，确认MDRO患者，并对其进行接触隔离。

干预组：开展主动筛查结合预先接触隔离模式。患者在入科时就开始采用预先接触隔离措施，并在其入科后使用鼻咽拭子进行MRSA的筛查，直肠拭子进行碳青霉烯类耐药肠杆科细菌(carbapenem-resistantenterobacteriaceae，CRE)和KPC的筛查。最终根据主动筛查结果进行调整：筛查结果阴性的患者解除预先接触隔离；筛查结果阳性的患者则视为MDRO高危携带者，改施接触隔离。实施接触隔离的患者需要在主动筛查结果连续2次阴性和病原菌药物敏感试验结果连续2次排除MDRO后才能解除隔离(同一类型标本采集时间需要间隔24 h)。

1.3 观察指标

入组患者一般资料：①性别；②年龄；③急性生理学及慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation scoring system， APACHEⅡ)；④疾病类别。

入组患者临床观察指标包括：①细菌学标本送检情况及结果；②MDRO感染发生率；③MDRO菌种分布情况；④MDRO感染部位分布情况。在计数MDRO感染病例时，排除重复检测的菌株数(以同一患者同一种病原学标本≥2次检测出相同MDRO菌株为金标准，若出现同一患者同时感染多个MDRO情况，则取第一次筛查出的菌种及其感染部位，剔除其余菌种数据)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行数据统计分析，两组呈正态分布的计量资料采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验，不符合χ2检验条件的采用Fish精确概率法，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料比较

一共收集患者1 787例，干预组918例，对照组869例。两组患者在性别、年龄、APACHE Ⅱ、疾病类别方面比较，均无统计学差异(均P>0.05)，两组基线资料具有可比性，详见表1。

表1 患者基线资料比较

2.2 院内MDRO感染发生率

干预组院内MDRO感染发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 院内MDRO感染发生率[n(%)]

2.3 MDRO菌种分布情况

两组MDRO菌种(MRSA、MDR-AB、PDR-PA、CRE)分布情况，差异无统计学意义(P>0.05)。但是，对两组进行单菌种分布对比，干预组CRE菌种占比较高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 MDRO菌种分布情况[n(%)]

2.4 MDRO感染部位分布情况

两组 MDRO感染部位(下呼吸道、血液、颅内、尿、胸腔、腹腔)分布情况，差异无统计学意义(P>0.05)。但是两组数据均提示患者出现下呼吸道感染比例相对其他部位比例较高，见表4。

表4 MDRO感染部位分布情况[n(%)]

2.5 主动筛查敏感度和特异度分析

主动筛查MDRO的敏感度为88.57%，特异度为99.09%。主动筛查得出的检测结果与细菌学培养得出的结果，差异无统计学意义(P>0.05)。主动筛查对MDRO携带者有较好的早期识别作用，见表5。

表5 主动筛查敏感度和特异度分析

3 讨论

随着抗生素的研发和应用，多重耐药菌随之出现。目前对多重耐药菌的治疗方案仍未标准化，且住院患者多重耐药菌感染的发病率、死亡率以及与感染相关的费用高。积极筛查和隔离对MDRO感染的防控具有重要价值，筛查高危患者、检测MDRO携带者是MDRO防控的前提。将疑似患者及高危人群实施隔离后，对于防止定植患者进一步感染、减少MDRO携带者交叉传播的临床获益是不容忽视的[8]。

本研究显示，实施干预模式后院内MDRO感染发生率较对照组减少。根据《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[9]，床边接触隔离措施可以减少MDRO病原菌的传播。目前各级医院接触隔离干预的时间多是在MDRO病原菌检出后，而MDRO患者未明确诊断前的这段空白期，实际上是没有进行床边隔离干预的，导致MDRO院内感染的机率增加。预先接触隔离则是在患者入科后，就立即实施床边接触隔离，以减少MDRO院内传播的途径，降低MDRO院内感染率[10]。

实施主动筛查结合预先接触隔离干预模式后，MDRO菌种(MRSA、MDR-AB、PDR-PA、CRE)总体分布与干预前比较，差异无统计学意义。其次，在本研究中发现，对照组和干预组MDRO感染中MDR-AB感染构成比分别为57.69%和37.14%，CRE感染构成比分别为19.23%和40%，说明MDR-AB和CRE是ICU病房MDRO感染的常见耐药菌。MDR-AB由于其菌株的生理特性，在患者和医院环境中的检出率越来越高，是医院MDRO感染中一种常见的条件致病菌,积极给予筛查MDR-AB能够及时发现感染者和定植者，给予早期隔离可有效减少其在院内的传播[11]。研究表明，组合干预技术预防控制多药耐药菌感染在MDR-AB的防控中有效且值得推广[12]。但是对两组MDRO单菌种分布进行分析时发现，干预组CRE感染率较对照组高，与国内外MDRO趋势一致，考虑与近年来临床碳青霉烯类抗生素的过多使用导致耐药率增高有关[10]。另一方面也可能与本次研究收集的MDRO总例数较少以及地区MDRO菌种分布不同有关。实施主动筛查结合预隔离干预模式后，干预组MDRO感染部位(下呼吸道、血液、颅内、尿、胸腔、腹腔)分布情况与对照组比较，差异无统计学意义；但是两组数据均提示患者出现下呼吸道感染率相对其他部位高。说明肺部感染是ICU病房MDRO患者感染防控的重点部位，其原因可能与患者免疫力及抵抗力降低，需要长时间卧床或使用呼吸机治疗导致MDRO肺部感染的几率增高有关[13]。

实施主动筛查的结果与临床病原学检验结果对比，差异无统计学意义，主动筛查的敏感性及特异性均较高，说明主动筛查对早期识别MDRO携带者有较好的临床协助诊断价值。主动筛查技术操作简单、标本采集容易，24 h内可以回报结果，有较好的临床应用性。

综上所述，主动筛查能早期识别MDRO携带者，有助于了解MDRO感染和定植情况，结合预先接触隔离可以降低院内MDRO感染率。