左继东 牛晓光

(1. 广水市第一人民医院 眼科， 湖北 随州 432700； 2. 武汉爱尔眼科汉阳医院， 湖北 武汉 430050)

翼状胬肉是一种慢性炎症性病变，是内眦部球结膜及其下组织发生变性、增生，侵犯到角膜的纤维血管膜样组织。具体病因不明，局部角膜缘干细胞受损导致屏障作用丧失可能是其发病基础。全球翼状胬肉的患病率约为12%，我国40岁以上人群翼状胬肉的患病率约为13.4%[1]。目前手术切除仍然是治疗翼状胬肉的主要方式，但存在复发可能。在降低复发率的研究中，眼科医生在单纯切除术的基础上应用许多新技术手段，其中包括角膜缘上皮移植、羊膜移植、联合应用抗代谢药、β-射线照射等措施[2-4]。目前众多研究表明，翼状胬肉切除联合自体结膜移植术 (conjunctival autograft, CAG) 能显著降低复发率[5-6]。就结膜瓣的固定方式而言，可采用缝线固定、纤维蛋白胶固定、自体血固定等多种方式[7-10]。自体血具有采集使用方便等优点，已被部分术者接受，但对其实际临床效果仍有待进一步研究。本研究就结膜瓣固定采用缝线和自体血固定进行比较，初步总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月～2020年12月本院眼科翼状胬肉患者432例432眼，男229例，女203例，年龄51～70岁，平均56.91±5.18岁。纳入研究的翼状胬肉均为活动期病变，排除患者存在免疫相关疾病、严重的眼表疾病、眼部手术史、眼部外伤史、角膜接触镜佩戴史及精神病史等。随机分为试验组(217眼)及对照组(215眼)，试验组采用自体血固定结膜瓣，对照组采用缝线固定结膜瓣。本研究流程严格遵循《赫尔辛基宣言》，经广水市第一人民医院伦理委员会批准(No：201803)，患者及其家属均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

患者均行翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植，试验组结膜瓣采用自体血粘附固定，对照组采用10/0尼龙线缝合固定，手术均由同一术者完成。手术方法：试验组0.4%奥布卡因表面麻醉(消毒前点2次，间隔5 min)，对照组加用1%利多卡因浸润麻醉。开睑器开睑，距离胬肉头部0.5 mm透明角膜处开始潜行剥离至角膜缘，沿胬肉生长边界剪开体部两侧，分离其下与巩膜之粘连达半月皱襞，完整切除胬肉组织。试验组不采取止血措施，待其自凝；对照组点状灼烙止血。取颞上方球结膜，尽量使结膜和Tenon囊分离，制作成与巩膜裸露区形状相似的游离结膜瓣。试验组结膜瓣大小比巩膜裸露区稍小(距离裸露区结膜边缘约1.0 mm)，上皮面朝上按形状平铺于巩膜裸露积血区，双斜视勾自结膜瓣中部向上下反方向压推，挤除其下多余的液体，棉签吸除，干燥5 min，小心移除开睑器，涂泰利必妥眼膏，加压包扎，术毕。对照组结膜瓣大小与巩膜裸露区同，上皮面朝上按形状平铺于巩膜裸露区，用10/0尼龙线缝合固定四角于浅层巩膜上，再对位缝合三边，挤除瓣下多余的液体和气泡，棉签吸除，移除开睑器，涂泰利必妥眼膏，加压包扎，术毕。

1.3 术后处理

术后第1～3天用泰利必妥眼膏加压包扎。角膜上皮修复后，用典必殊滴眼液、眼膏；2周后点氟米龙滴眼液，浓度逐步减小，用药频率逐步减少，直至眼表炎性反应消失[11]。注意观察眼压，若有升高，糖皮质激素减量或停用，必要时降眼压治疗。全程使用0.3%玻璃酸钠滴眼液。对照组1周后拆线。

1.4 术后随访

观察患者手术时间、结膜伤口愈合时间及术后并发症。术后随访6个月，早期并发症包括术后疼痛、结膜瓣位置异常、伤口愈合不良及感染，其他并发症包括结膜肉芽肿形成和胬肉复发。采用言语描述疼痛量表(verbal rating scale, VRS)[12]评估术后疼痛程度：0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。复发判定标准：术区结膜充血、肥厚或成条索状，纤维血管组织增生并侵入角膜缘。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

试验组共217例217眼，其中男117眼，女100眼，年龄52～68岁，平均56.63±10.36岁，翼状胬肉长入角膜平均长度3.16±0.32 mm。对照组共215例215眼，其中男112眼，女103眼，年龄51～70岁，平均56.97±10.72岁，翼状胬肉长入角膜平均长度3.19±0.35 mm。两组患者年龄、性别、手术眼别以及翼状胬肉长入角膜长度等基线资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 手术时间、结膜伤口愈合时间及早期并发症

随访中所有病例均未发现感染。试验组平均手术时间及结膜伤口愈合时间明显少于对照组，两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。随访期内试验组切口愈合不良及术后疼痛评分明显低于对照组，结膜瓣位置异常发生率明显高于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 平均手术时间、伤口愈合时间和早期手术并发症的比较

2.3 其他并发症

随访半年，试验组结膜肉芽肿的发生率明显低于对照组(P<0.05)。试验组有8例(3.69%)复发，而对照组有7例(3.26%)复发，两组在复发率方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 其他手术并发症比较[n(%)]

3 讨论

翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植术是翼状胬肉的常规治疗手段，移植结膜瓣的固定方式通常有缝合、生物胶粘合、自体血凝固等。生物胶粘合具有固定效果好、术后反应轻等优点，但因存在异源性交叉感染的可能限制了它的应用[13-14]。缝线固定结膜瓣，仍被多数眼科医生采用。研究认为术后缝线刺激导致角膜上皮缺损及修复延迟、结膜充血水肿时间长、结膜杯状细胞丢失、眼表功能异常等均是翼状胬肉复发的危险因素[15]，而且术后疼痛症状重降低了患者的就医体验。

本研究所有手术均由同一术者完成，试验组手术时间及结膜伤口愈合时间明显短于对照组。试验组在麻醉和结膜瓣固定方面耗时短于对照组，其他手术步骤基本相同，所以总耗时相对较少。据报道，手术和麻醉时间越短，对眼表的损伤越小[16]，因而愈合时间越短，采用自体血固定更具优势。同样，由于没有缝线，患者术后疼痛症状较采用缝线固定明显减轻。

翼状胬肉切除联合结膜瓣自体血粘附术，手术的关键是结膜瓣固定效果是否满意。术中结膜瓣薄，不带筋膜，粘附更容易更牢固。斜视勾反向压推使结膜瓣展平，其下液体被挤出形成负压，利于结膜瓣固定；但过于用力会使结膜瓣被过度拉长，它会弹性回缩导致粘附不牢甚至脱落。本研究中吸干术区周边液体后干燥5 min即可。翼状胬肉手术不麻醉面神经，拆除开睑器、撕除贴膜等都可导致患者强力闭眼，引起结膜瓣移位甚至脱落。因此，拆除开睑器动作要轻要慢，同时要反复告知患者不能强力闭眼，以取得患者配合，并且不建议使用贴膜。术后患者能做到不强力闭眼，2天即可固定牢固。眼睑内1/3垫衬纱布卷后再纱块包盖，确保加压效果。本研究试验组结膜瓣位置异常发生率5.07%，高于对照组1.40%，这与陈琦[17]的研究相似。但试验组术后复发率并无显著提高，因此早期结膜瓣位置异常只要及时处理并不影响手术效果。

本研究试验组伤口愈合不良发生率低于对照组。究其原因，可能与试验组不采取止血措施有关。通常的止血措施有烧灼和电凝，但都会损伤巩膜纤维，导致伤口延期愈合，严重者可能导致角巩膜融解。缝线损伤也是导致伤口愈合不良的因素之一。翼状胬肉术后发生结膜肉芽肿，患者异物感重，且对外观不满意。早期及时切除结膜肉芽肿，局部使用0.02%氟米龙滴眼液1周，可取得满意效果。本研究试验组结膜肉芽肿发生率低于对照组。缝线力量不均及缝线本身的刺激，创缘对合不良，胬肉切除不彻底等，都可能是结膜肉芽肿诱发因素[18]。术后复发是翼状胬肉手术的难点。在本研究随访的半年内，试验组复发8例(3.69%)，对照组7例(3.26%)，两组比较无统计学差异，与文献报道3%～5%复发率相一致[19]。

总之，与传统的翼状胬肉切除联合自体结膜瓣缝线固定术相比，翼状胬肉切除联合自体结膜瓣自体血粘附术具有手术时间短、术后患者疼痛更轻、结膜瓣固定效果好、术后并发症少的优点，且自体血采集方便、手术成本低。该手术不需要缝合，技术难度相对较小，在放大镜下即可完成，减少了对价格昂贵的眼科手术显微镜的依赖。该术式有望成为翼状胬肉手术的发展趋势，可作为适宜技术在基层医院推广。