夏小丽，何建伟，吴张平，杨 红

（南通大学附属如皋医院/如皋市人民医院1 心内科二区；2 消化内科，江苏 226500）

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）包括急性心肌梗死、不稳定心绞痛，临床表现为胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可伴有呼吸困难、恶心、出汗等症状[1]。近年来各种冠脉介入治疗术发展迅速，但ACS 住院率和死亡率仍连年攀升。研究发现，冠脉介入治疗后的主要不良心血管事件是导致患者死亡的重要因素[2]，提高患者术后用药依从性和自我管理能力是改善患者预后的关键。前馈控制是通过预计可能出现的问题，提前采取措施，尽量避免发生风险的一种措施[3]。本文选择我院2020年1月—12月收治的ACS 患者88 例，探讨基于前馈控制的个体化康复护理对ACS 的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ACS 患者88 例，按照患者入院先后顺序分组，单号入对照组，双号入观察组，每组各44 例。对照组中男性24 例，女性20 例，平均年龄62.54±10.52 岁；急性心肌梗死25 例，不稳定性心绞痛19 例；文化程度：初中及以下21 例，高中或中专15 例，大专及以上8 例。观察组中男性23 例，女性21 例，平均年龄63.13±11.18 岁；急性心肌梗死24例，不稳定性心绞痛20 例；文化程度：初中及以下19 例，高中或中专16 例，大专及以上9 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）符合中华医学会心血管分会制定的ACS相关诊断标准[4]，并行冠脉介入治疗；（2）年龄＜80岁；（3）预计生存期＞6 个月；（4）能配合随访，具备量表调查能力；（5）自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准：（1）存在心脏瓣膜疾病等其他心脏病；（2）合并脑血管疾病、肝肾功能衰竭、凝血功能异常、恶性肿瘤者；（3）临床资料不完整者。

1.2 方法 两组均给予扩张冠脉、抗血小板、抗凝治疗，对糖尿病、高血压等合并症给予对症治疗。对照组予以常规康复护理，观察组予以基于前馈控制的个体化康复护理，实施方法如下：

1.2.1 建立前馈控制体系：成立前馈控制小组，由科室护士长、主治医师、全体护士参与，护士长为总组长，3 名高年资护士为责任组长，其他护士为组员，形成护士长-责任组长-组员的梯队管理模式。前馈控制小组以循证医学为指导，通过总结护理经验、查阅文献以及咨询相关专家意见，分析影响ACS 患者预后的康复因素。

1.2.2 影响ACS 患者康复的因素分析：（1）患者因素：影响ACS 康复的危险因素除了患者年龄、性别、糖尿病、血脂代谢异常、心理因素等[5]，还有患者用药依从性和自我管理能力。（2）医护人员因素：医护人员由于工作繁忙，对患者心脏康复护理的重视程度不足，宣教不到位，导致院外康复护理不能延续，影响患者的康复依从性及预后。（3）管理因素：科室层面对康复护理干预的监管不到位，检查力度不够。

1.2.3 个体化康复护理策略制定：（1）个体化健康教育：对患者实施3 次健康教育，第一次主题为正确认识ACS，第二次主题为ACS 自我管理和实践，第三次主题为ACS 预防和控制，每次15～20 min。根据患者文化程度采用不同方式，对文化程度较高的患者结合手册进行宣教，对文化程度较低的患者结合视频、图片宣教，对伴有合并症患者给予有关疾病的宣教。每次宣教结束时责任护士和患者共同签字，确保实施效果。（2）个体化用药指导：根据患者用药种类讲解药物作用、可能的不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，指导家属监督患者服药。（3）个体化心理干预：评估患者心理状态，给予针对性心理干预。对治疗信心不足患者采用榜样激励，让康复效果好的患者介绍经验，帮助患者建立信心。教会焦虑抑郁患者放松心情的方法，多给予正性语言暗示，帮助缓解负面情绪。（4）制定个体化康复计划：结合患者在疾病管理及治疗过程中遇到的问题或困惑，与患者共同制定康复计划，拟定阶段性目标，康复计划包含角色管理、疾病管理及情绪管理三项内容[6]。以快速康复理念为指导，遵循循序渐进原则，制定个体化心脏康复处方，每天按康复锻炼的内容指导患者训练，根据患者病情及康复情况决定训练进度。加强康复训练过程中的监督、指导和监控，提前备好急救药物。（5）个体化延续性护理：患者出院后进行延续性护理，通过电话随访了解病情和用药情况，并给予康复指导，提醒按时复诊。组建“心脏之友”微信群，结合《冠心病患者出院自我管理手册》内容，每周于微信群内组织患者讨论，每次讨论1～2 个话题。根据患者提出的问题，给予针对性指导。（6）科室层面加强管理：患者住院期间，前馈控制小组组长每日巡回指导，观察组内护士的康复护理情况以及患者的康复情况，发现不足后指导护士整改，并定期向护士长汇报。患者出院后，组长督导组内护士实施延续性护理。责任护士记录每日康复护理情况，护士长不定期抽查落实的效果。

1.3 观察指标 （1）用药依从性：干预前后采用Morisky 服药依从性量表（MMAS-8）[7]调查，该量表包括4 个项目，每项评分1～4 分，1 分为根本做不到，2 分为偶尔做得到，3 分为基本做得到，4 分为完全做得到，满分16 分。总分≥12 分为用药依从性佳。（2）自我效能感：干预前后采用一般自我效能感量表（GSES）[8]调查，该量表包含10 个条目，每个条目有4 个选项，分别为完全不正确计1 分、有点正确计2 分、多数正确计3 分和完全正确计4 分，总分10～40 分。分数越高，自我效能感越高。该量表Cronbach’α 系数为0.847，效度系数为0.895。（3）自我管理能力：干预前后采用慢性病患者自我管理效能量表（SCC）[9]调查，该量表包含与医生沟通、认知性症状管理、运动锻炼3 个维度，分别有3 个、6 个、6 个条目，共15 个条目，每个条目分为5 个等级。整个量表得分范围15～75 分，得分越高表明患者自我管理能力越好。该量表Cronbach’α 系数为0.854，效度系数为0.901。（4）不良心血管事件：统计患者干预后3 个月内心绞痛发作、再发非致死性心肌梗死、靶病变再次血运重建、心源性死亡的情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以±s 表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组用药依从性比较 干预前患者用药依从性观察组为50.00%，对照组为54.55%，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后观察组用药依从性86.36%，显著高于对照组的68.18%，差异有统计学意义（χ2=4.141，P=0.042）。

2.2 两组自我效能感及自我管理能力比较 干预前两组患者GSES、SCC 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后观察组GSES、SCC 评分显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者自我效能感及自我管理能力评分比较 分

2.3 两组不良心血管事件发生率比较 干预后3个月内观察组发生不良心血管事件1 例（2.27%），低于对照组的6 例（13.64%），差异有统计学意义（χ2=3.88，P=0.049）。

3 讨论

ACS 发病率高居心血管疾病之首，病死率占冠心病69%[10]，严重威胁患者的生命安全。冠脉介入治疗在开通闭塞心血管，恢复心肌血流灌注方面发挥了重要作用，为了避免术后发生再狭窄，患者需要长期服用抗血小板、降脂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等药物[11]。研究发现，常规康复护理缺乏预见性和前瞻性，不能确保患者用药依从性[12]。

周树军等[13]研究表明，冠心病患者出院后的用药依从性明显低于住院期间，对治疗效果造成不良影响，而基于前馈控制的个体化康复护理可有效提高患者院外用药依从性。刘雨等[14]研究显示，基于前馈控制的康复护理在提高肺结核患者用药依从性中有显著效果。李冬琳等[15]报道，个体化康复护理有利于提高老年ACS 患者的治疗依从性，改善预后。本研究结果显示，与对照组比较，观察组患者干预后用药依从性更高，自我效能和自我管理能力更好，差异均有统计学意义（P＜0.05）。首先，我们成立前馈控制小组，形成护士长-责任组长-组员梯队管理模式，有助于护理质量的层层把关，提高责任护士责任心，为护理质量的提高奠定基础。全面分析可能影响ACS患者康复效果的因素，制定个体化康复策略。个体化健康教育和延续性护理向患者传授ACS 康复知识和技能，及时解决患者在康复过程中遇到的问题，增强患者康复信心，有利于提高患者的自我管理效果。个体化用药指导使患者意识到遵医嘱用药的重要性，掌握科学用药，加之院外随访监督提高了患者用药依从性。

出院后有效的预防和干预及良好的生活方式是ACS 患者避免不良心血管事件的关键。阮清珍等[16]发现基于前馈控制的护理干预有利于改善ACS 患者的临床结局。本研究结果显示，与对照组比较，观察组患者出院后不良心血管事件发生率显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。基于前馈控制的个体化康复护理通过对影响因素的针对性干预，对患者实施个体化的健康教育、心脏康复锻炼、延续性随访等措施，有效提高了患者用药依从性，帮助患者建立良好的生活方式，从而减少不良心血管事件发生。