钱 霞，黄灿红，倪 峰，谭 程，易 琼，杨百霞

（南通市肿瘤医院放疗科，江苏 226361）

肺癌是全球最常见的癌症，也是癌症相关死亡最常见原因，其发病率逐年上升[1]。约85%肺癌是非小细胞肺癌（non-small-cell lung carcinom，NSCLC），脑转移是其常见并发症，严重影响患者的自理能力、认知功能和生存时间。脑转移瘤的数目、大小和位置与患者症状和生存率有关，有中枢神经系统症状的患者预后较差[2]。因为血脑屏障的阻隔，化疗药物对脑转移瘤的效果甚微，且毒副反应明显，因此NSCLC脑转移患者传统上采用全脑放疗（whole brain radiotherapy，WBRT）治疗。研究表明，64%～83%非小细胞肺癌脑转移患者接受WBRT 治疗后症状有所改善，中位生存时间从未治疗的1 个月增加到3～7 个月[3-4]。近年来放射治疗技术的发展为局部调强推量放疗带来可能，WBRT 联合局部推量放疗对脑转移的疗效有待进一步探讨。本研究选择我科2018年1月—2021年1月收治的84 例NSCLC 脑转移患者，观察WBRT 后局部精确补充放疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 NSCLC 脑转移患者84 例，肺原发灶均经病理学检查确诊，头颅MR 确定颅内至少有一个转移灶。84 例患者随机分为对照组和观察组各42 例，两组性别、年龄、病理类型、T 分期、N 分期及脑转移灶数量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料 例

1.2 放疗方法 靶区勾画：临床靶区为全脑，计划靶区为临床靶区外扩3～5 mm。采用6 MV 直线加速器进行照射，对照组放疗剂量40 Gy/2 Gy/20 fx，观察组在对照组的基础上，根据MR 所见，对脑转移瘤局部精准推量，总剂量为50 Gy/2 Gy/25 fx。

1.3 观察指标 （1）生活质量：治疗前和治疗后1个月进行卡氏功能状态评分（Karnofsky performance score，KPS），得分越高表示患者生活质量越好。一般认为80 分以上生活能自理，50～70 分生活半自理，50 分以下生活需要别人帮助。（2）近期疗效：参照实体瘤疗效评价标准（RECIST）评判，完全缓解（CR）：颅内病灶完全消失，持续1 个月；部分缓解（PR）：原靶病灶最长径总和缩小≥30%，但未达完全缓解；疾病稳定（SD）：原靶病灶最大径总和缩小＜30%或增加＜20%；疾病进展（PD）：原靶病灶最大径总和增加≥20%或颅内出现新转移瘤。有效率=（CR 例数+PR 例数）/总例数×100%。（3）不良反应：包括急性脑水肿、恶心呕吐、白细胞减少及乏力。

1.4 统计学处理 应用Stata 11.0 统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组KPS 评分比较 治疗前KPS 评分观察组为66.67±7.80 分，对照组为67.86±10.25 分，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1 个月KPS 评分观察组为80.24±7.81 分，对照组为75.24±9.94 分，两组KPS 评分均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组近期疗效比较 治疗后1 个月观察组近期有效率为88.10%，高于对照组的61.90%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组近期疗效比较 例（%）

2.3 两组不良反应比较 治疗期间两组放疗不良反应主要为急性脑水肿、恶心呕吐、白细胞减少和乏力，两组不良反应发生率的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组不良反应比较 例（%）

3 讨论

NSCLC 在病理学上分为腺癌、鳞癌和大细胞癌，各占所有肺癌的38.5%、20%和3%[5]，治疗方案主要依据患者临床分期、形态学诊断和功能状态来决定。早期患者通常选择手术治疗，局部晚期、广泛转移患者通常以化疗、分子靶向治疗、放射治疗和免疫治疗为主[6]。NSCLC 常见的转移部位有肺、骨、脑、肝和肾上腺等，超过40%患者在整个疾病发展过程中出现脑转移[7]。血脑屏障能阻止大多数化合物从血液进入脑组织，因此脑转移瘤的药物治疗效果不佳，预后极差[8]。

1950年有研究表明放疗可以缓解脑转移瘤患者的神经症状，提高局控率，延长生存期。不同原发灶的脑转移瘤患者接受WBRT 后，约63%患者脑转移相关症状如头痛、喷射性呕吐和癫痫等得到缓解。1970年代WBRT 已成为脑转移瘤患者的主要治疗措施，最常用的剂量/分割方案是30 Gy/3 Gy/10 fx[9]。近年来传统的二维放疗已发展为三维适形放疗、调强放疗和图像引导放疗等，脑转移瘤治疗也从WBRT 逐渐发展到多种放射治疗策略。已经有许多临床试验研究不同替代剂量分割方案对脑转移瘤的放疗效果，但结论不一[10-11]。美国国家综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南（2015）推荐脑转移瘤患者WBRT 标准方案为30 Gy/10 fx 或37.5 Gy/15 fx，多发脑转移且一般状况不佳的患者可选用20 Gy/5 fx 方案。日常临床工作发现，WBRT 后局部转移灶未控率较高，主要与视神经、脑组织、晶体和眼球等正常组织剂量受限有关，WBRT 剂量无法达到根治剂量[4]。因此，在保护好正常组织、不增加不良反应的前提下，提高NSCLC 脑转移瘤患者的放疗效果尤为重要，特别是对预计长期生存的患者。

本研究结果显示，治疗后1 个月KPS 评分观察组为80.24±7.81 分，对照组为75.24±9.94 分，两组KPS 评分均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后1 个月观察组近期有效率为88.10%，高于对照组的61.90%，差异有统计学意义（P＜0.05），说明接受WBRT 联合局部调强推量放疗患者的生活质量、近期疗效明显优于仅进行WBRT 患者。两组不良反应发生率的差异无统计学意义（P＞0.05），提示WBRT 联合局部调强推量放疗未明显增加不良反应。