西南交通大学公共管理学院 康建春

一、引言

党的十九届四中全会指出，要加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系，不断强化和提高老年人群健康水平的制度保障。2020年12月，《关于开展医养结合机构服务质量提升行动的通知》指出，到2022年底，要建立起医养结合服务质量标准和评价体系，同时，医养结合机构的服务能力和服务质量要得到显著提升。

从数据上来看，截至2020年年底，我国共建有医养结合机构5857家，在医养结合服务模式上，医疗机构和养老机构建立协作关系已达7.2万对，各级卫健部门培训医养结合机构中的管理和服务人员达到70万人次。一方面，在日益加剧的老龄化背景下，当前医养结合服务体系供给不足，难以满足日益增长的医养需求。另一方面，随着医疗价格的升高，机构服务成本增加，老年群体收入来源有限，收入水平不高，支付能力较弱，这导致医疗和养老服务对老年人群的可及性、普惠性减弱。随着我国人口出生率变低和老龄化加剧，家庭功能结构发生了显著变化，传统的养老服务体系日渐超出了需养老家庭的负担能力。甚至某些医疗机构打着“成本低、易报销、专业性强”的旗号，导致出现“压床”和过度服务等现象，造成医疗资源的浪费。如何加快布局医养结合政策体系，制定和完善相关政策保障措施，使医养结合服务体系作用于日渐增长的老年人群体，需要更进一步分析和讨论。

基于上述背景，本文通过对当前医养结合服务体系建设现状进行分析，围绕医养结合服务体系现实障碍，分别从医养结合服务体系建设中的政策与法规、资金保障与支付、服务质量与标准、部门协作与管理等方面进行分析，并提出相关建议。

二、医养结合服务体系建设政策脉络

（一）政策起步建设阶段

人口问题历来是我国政府部门工作的重点，政府出台了多项积极应对老龄化的政策。早在“十二五”期间，我国政府提出要推进养护、医护型养老机构建设。随后，各地方政府部门和科研机构在理论和实践上加快了对医养结合的养老服务体系的探索。2011年12月，国务院印发《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》，明确提出要将医疗保健、康复护理等内容覆盖居家和机构养老服务中，力求建立综合服务网络。2013年，国务院陆续出台《关于加快发展养老服务业的若干意见》《关于促进健康服务业发展的若干意见》，第一次正式提出推动医养融合发展，鼓励医疗卫生机构和养老机构积极合作，随后又提出了推进医疗机构与养老机构的融合发展，切实促进健康养老发展。2015年11月，国务院转发了九部委联合发布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，该意见指出了医养结合的基本原则、发展目标、任务等，进一步在政策上推进了医养结合的发展。

（二）政策推进建设阶段

“十三五”时期医养结合服务已经正式成为推动健康老龄化发展的工作重点，引起全社会广泛关注。国务院在“十三五”规划中明确将推动医养结合作为应对人口老龄化和健康中国建设的重要举措。2016年，原国家卫生计生委办公厅，民政部办公厅先后确定了我国90个国家级医养结合试点单位。同年，《“健康中国2030”规划纲要》也明确提出医养结合服务体系建设的工作机制，即健全医疗、养老双方合作，支持养老机构开展医疗服务。2017年3月，《“十三五”健康老龄化规划》在重点任务中将优化医疗卫生资源和养老服务资源配置格局，构建医养结合服务网络纳入实施方案。“十三五”期间，修订的《老年人权益保障法》规定了老年人依法享有的养老金、医疗待遇和其他待遇应当得到保障，有关机构必须按时足额支付，不得克扣、拖欠或者挪用，该条法规为老年人群享受医养结合服务提供了法律依据。2019年10月，卫健委等12部委联合印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，分别从医疗卫生与养老服务、“放管服”改革、政府支持、保障政策、队伍建设等五个方面十五条具体措施推动全国医养结合工作深入发展。为提高我国医养结合机构服务质量，同年12月，卫生健康委等三部门印发了《医养结合机构服务指南（试行）的通知》，旨在规范医养结合机构服务内容。

（三）政策优化建设阶段

“十四五”期间，中共中央、国务院通过了《中共中央国务院关于加强新时代老龄工作的意见》，意见提出卫健部门与民政部门要建立医养结合工作沟通协调机制，深化医养结合服务体系。此外，在2022年2月发布的《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》同样指出，要深入推进医养结合，其中包括丰富医养结合服务模式、增加医养结合服务供给、提升医养结合服务质量。

总体来看，加快推进“医养结合”养老服务体系建设将会是未来我国积极应对人口老龄化的重要举措。但是，我国医养结合服务体系在建设过程中并未从法律法规层面进行规定，使得其约束性和等级效力比较低，缺乏具体的操作规范，影响了医养结合服务体系运行效果。同时，现行的法律和政策对老年人养老必要的经济保障和急性医疗护理问题尤其是高龄失能老年人长期的生活照料、医疗护理、康复保健、临终关怀等需求保障程度有待提升[1]。因此，亟需运用法律手段对医养结合服务体系进行规划与推进。

三、医养结合服务体系现实障碍分析

（一）政策与法规建设有待完善

医养结合即有效地、合理地、科学地将医疗卫生资源和养老照护资源整合起来，是我国深化医疗改革，应对人口老龄化的重要举措，也被列为了基本公共卫生服务建设体系。然而，目前我国医养结合服务体系相关政策法规尚未完备，养老和医疗体系不健全，体制不灵活，医疗资源和养老服务分配不均衡。医养结合服务没有法律保障，医养结合服务体系管理部门整合规划性不足，造成医养结合“结而不合”。此外，部分法律政策对医养结合现实服务运行造成困扰。当前医养结合政策已日臻完善，但我国尚未出台与医养结合有关的法律法规，医养结合服务体系存在部门之间关系不清、央地之间在医养结合建设上财政支出分配不均衡、监管力度比较弱等问题[2]。为此，需要对现行的《中华人民共和国社会保险法》《老年人权益保障法》《基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规进行审视，并从法律层面做出相应探索。

（二）资金保障与支付有待规范

当前医养结合服务支付保障机制缺乏合理的设计。在供给侧，部分医养结合机构尚不满足纳入医保定点机构的范围，相关费用结算制度和有效的支付方式也尚未健全和完善[3]。此外，我国社保基金按照险种分别建账，分账核算。医养结合服务体系需要从法制角度探索现行基本医疗保险与基本养老保险（或长期照护保险）结合的可能性以及结合方式。政府部门通过法律的形式，将医养结合服务体系中所涉及到的社会保险纳入社会保障体系，能够有效解决医养结合产生的资金报销问题，使医养结合服务体系的供需双方各个主体权益都能受到法律的保护[4]。以法律为依据，使医养结合服务体系供需两侧依法参保、依法施保，通过相关法律保障医养结合服务资金支付制度的规范性、完整性和可持续性。只有完善资金保障和监督，医养结合服务体系才能真正实现有机结合。

（三）服务质量与标准有待提升

医养结合服务主要涉及医疗和养老两个方面。关于医养结合中的“医疗”问题。我国正在推进医疗体系改革，而医疗改革又涉及多方协调，医疗保险改革作为医疗改革的重要组成部分，最终目标是实现参保患者得到性价比最高的医疗服务和医疗保障。要想将医养结合纳入到当前的医疗体系改革工作中，就必须加快推进分级诊疗，将二级医疗机构纳入到医养结合服务体系中。同时，发挥家庭医生在医养结合中的独特作用[5]。这不仅要求医共体之间以及养老机构之间要有明确的利益分配机制和功能定位，还要求当地有配套的政策和法律提供支持，需要协调多方利益[6]。除此之外，医生多点执业有助于促进医养结合机构医生的服务流动性，提高服务效率。但当前多数地区并未在服务标准方面对医师多点执业进行规范，大多数都是通过政策文件予以约束，多点执业法律效力低下[7]。因此，必须建立标准的服务流程和体系，保障医养结合服务各个主体之间关系的平衡。

关于医养结合中的“养老”问题。正在推进的养老服务体系建设也是极其复杂的工程。其中，既包括物质体系建设，也包括精神体系建设。虽然我国在养老体系建设方面取得了显著成绩，但体系是否健全、体制是否灵活、专业人才是否充分等问题依旧存在[8]，需要不断完善健康服务产业和养老服务产业法律法规，加强行业监管措施和力度。另一方面，养老机构根据老年人行动能力等级，对其采取不同的价格策略和服务方式。使患有慢性病及失能或半失能老人享受到专业性、普惠性的养老服务。因此，必须对服务标准与质量加强管控，规范医养结合机构对老年群体养老服务的行为选择，提高公益性，切实保障各类老年人“可医可养”的合法权益。

（四）部门协作与管理有待加强

部门协作影响工作流程与建设效率，医养结合服务体系建设也不例外。民政部门、卫健部门作为医养结合服务体系建设的牵头单位，需要各自在养老机构的注册以及资质审核等方面做出具体工作，医疗机构的准入、监管等都会对医养结合服务体系建设产生重要的影响。需要指出的是，医养结合服务体系法律规范的制定和出台需要经过一定的流程[9]。在过渡期内，医养结合服务体系的发展情况有赖于民政部门和卫健部门协作。因此，应分别修订民政部门和卫生部门关于养老和医疗资格准入、机构规范、行业管理等方面的规定，为医养结合服务提供制度上的规范和保障，从执行层面完善医养结合服务体系。通过不断实践，推动医养结合服务体系立法工作，为实现医养结合的可持续发展保驾护航。

四、医养结合服务体系建设优化对策

政策引领体系建设，在医养结合服务体系建设优化过程中，需要健全相关的政策法规。通过相关法律制度，对医养结合资金收支、服务流程和利益协调等方面提供政策法律支持。此外，结合我国养老服务发展现实情况，不断完善我国医养结合服务法律保障体系。循序渐进地制定与医养结合服务配套的相关政策法规，形成系统完善的医养结合服务政策体系。

在机构管理中，继续推进“放管服”改革，明确民政、卫健等部门在医养结合服务中的管理范畴和职责，建立政府合作网络，增强部门间的沟通和合作。医养结合服务体系正处于建设的初级阶段，可由国家民政部、医保局等部门出台医养结合服务相关条例，待条件成熟，再制定相关的政策和规章制度。同时，在合规合法的前提下，各地方政府可根据老龄化程度和医疗资源密度等因素，科学合理地制定符合当地情况的医养结合服务条例，使医养结合服务体系造福更多的群体。中央及地方各级政府应将医养结合服务体系建设纳入经济发展、社会保障、公共服务建设等规划中，并进行政府绩效考核。加快制定医养结合机构用地、财税等配套政策措施，通过补贴和监管等方式，提升医养结合服务体系建设综合效能。

五、结语

医养结合是实现“健康中国2030”的题中之义。推动医养结合服务发展是提升国民健康素质、改进老年群体健康福利、积极应对老龄化的重要举措，不仅对推进养老服务体系高质量发展，同时也对解决因老龄化产生的健康卫生治理困境有着重要的意义。在推进医养结合服务体系建设中，需要切实将医养结合中的政策法规建设、资金保障与支付问题、服务质量与标准、部门协作管理等问题解决好，高效推进医养结合服务能力和水平。