赵 浩 刘友桂 李之清 李天望△

1.湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉 430000；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430000

呃逆是消化系统常见的病种之一，一般具有自限性[1]，当呃逆持续时长大于48 h，经系统排查无器质性疾患，且与精神心理因素密切相关者，被称为心因性呃逆[2]。该病以女性常见，其嗝声特点往往高亢、响亮，频次随情绪波动变化较大，独处、睡眠、安静状态下发病频次即明显减少。本病往往影响患者的社会交往，给患者生活及心理造成困扰，甚者导致患者营养缺乏，电解质紊乱等[3]。西医一般治疗药物为多巴胺阻断剂、巴氯芬、氯硝西泮等[4]，但该类药物多为神经类药物，大多对中枢神经有调节作用，其不良反应较多，同时患者信服力较弱，病情易反复[5]。中医药治疗该病疗效显著，不易复发，不良反应少。现介绍湖北省名医李天望教授治疗心因性呃逆临证经验以供临床参考。

1 病因病机

1.1 历史源流 《灵枢·经脉》篇云：“足厥阴肝所生病者，胸满呕逆”，最早从经络学角度阐述了呃逆与肝的关联性。《素问·宣明五气论》云“胃为气逆，为哕”，把呃逆与气机失调相结合。自此，历代医家多从气机角度阐述呃逆的发病机理，如清代李用粹《证治汇补》提出“呃逆治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之”。《临证指南医案》云：“五行之生克，木动则必犯土”，以及《证治准绳》中“暴怒气逆痰厥而生呃逆”的记载。

1.2 生理病理 古云：“七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端，或变虚怯，或变膈噎气满腹胀。”李天望教授认为肝失疏泄是心因性呃逆发病的关键。内经云“木主条达”。他观察到，这类病人在发病前往往有争吵或忧思等不愉快的经历，发病后无人倾诉，缺乏良好的心理疏导，都会导滞肝失疏泄、气机郁结、横逆犯胃而发为呃逆。(此点在陈士铎《古今医统大全》“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证”中亦有验证)。

同时，李天望教授结合现代心理学总结出，该类病人有以下几大基本特点：①情感丰富——患者偏于感性，心思细腻，乐于表达自己的感受；②有表演色彩——患者渴望得到他人的关注，有时为调动气氛不惜夸大事实；③以自我为中心——描述重点多在于自我的情感受伤，多从自我角度出发认识世界；④富于幻想；⑤暗示性高——给与自我强烈的心理暗示，如“我怎么这么差”“我做的很好”等；患者平时对自我要求较高，生活容易产生紧张、焦虑情绪。当此类病人在生活事件中遭受无法解决的问题和内心冲突时，可通过强烈的自我心理暗示，以各种各样的躯体症状来替代心理不适。换句话说，心因性呃逆是用来解决或逃避患者自身多重心理问题的一种症状替代，它把心理痛苦转化成身体症状。

2 临证经验

李天望教授认为，心因性呃逆在治疗上既要强调疏肝解郁，同时亦不忘顺应脾升胃降之性，以气为核心，辅以理气、益气、降气。

2.1 疏肝理气法 朱丹溪曰：“上升之气，多从肝出。”心因性呃逆起于情志不遂，肝失疏泄，影响胃之顺降，逆气动膈，发为呃逆。其人多心思细腻，抑郁焦虑，其脉多弦滑，李天望教授在治疗此证时强调以“疏肝解郁，理气和胃”为法，以柴胡舒肝散为代表方。

2.2 温中益气法 李东垣云：“内伤脾胃，百病由生。”《证治汇补·呃逆》提出：“伤寒及滞下后，老人、虚人、妇人产后多有呃逆者。”李天望教授在临诊中发现，老年人、体质瘦弱的人，中焦脾胃阳虚是其常见症候。此类人正气亏虚、元气不足，多畏寒肢冷，不喜冷饮，其症遇风寒则加重，其舌多淡胖，其脉多细弱无力。在治疗时多强调温中益气，固元求本，以丁香柿蒂汤为代表方。

2.3 重镇降气法 对于心因性呃逆的患者，长期呃逆，及呃之甚者，李天望教授认为其症乃气之大逆，若长此发展，易致脾肾元气大为亏竭，因此应重用降逆之品，以防元气亏脱。治本之时及时治标，病方可安，其代表方为旋覆代赭汤。同时他建议给予此类患者一定心理的疏导，减轻不良情绪对患者心理造成的影响，并且鼓励患者乐观面对生活，积极调整心态，使气机得疏，胃气得降，则呃逆自止，诸症自愈。

3 选方用药特色

3.1 顺应脏腑之性 李天望教授认为顺从本脏之性，即是达到用药的关键，在治疗呃逆时善用柴胡、枳壳药对，他认为柴胡具有升提之功，顺应肝脏升发之性，“木郁达之”，具有舒展的特点，枳壳行气消胀，具有向下的特点，两者合用，一升一降，顺应中焦升降的特点，则呃逆可除。同时对于长期脾气暴躁或者忧思重重之人，应注意顾护肝脏之阴，如加白芍阴柔之品，补肝阴、养肝血，以复肝之用。脾喜躁恶湿，胃喜湿恶躁，脾升胃降，二者在维护中焦气机上协调一致，因此治疗呃逆本脏病症，李天望教授重用旋复花、代赭石复胃腑降逆之性。研究[6]显示苦、辛药物在治疗呃逆中药药味中占比64.3%进一步说明选用药物时，应重视升降并用之性。

3.2 善用归经药 “归经”表示药物作用的部位，是机体对药物不同部位的选择作用[7]。李天望教授认为呃逆发病涉及脏腑包括肝、脾、胃、肾、肺，因此用药之时，多选用归经药，方能直达病所，如肝经之柴胡、香附，胃经之柿蒂、甘草，肺经之旋复花，肾经之丁香，诸药合用，既能兼顾整体，也能专药专治。同时用药要分清主次，注意脏腑之间君臣佐使的搭配，针对主证用药，兼以治疗兼夹症。

3.3 以脾胃为本，多用温、平 李天望教授在临床中发现成年人大多基础疾病复杂，因酗酒、吸烟、药物、饮食及不良作息习惯等因素耗损脾胃之气[8]，乃至先天之气，表现为上腹部饱胀，隐痛，呃逆，嗳气等不适，病情迁延难愈，因此在用药中，兼选用温性或平性药物调理先后天之本，如人参、丁香、生姜、大枣、甘草等。后天得健，则水谷精微化生有源，身体机能得以充养；先天得充，则元气充足，疾病易愈。如汪海飚[6]在中医治疗呃逆用药的性味归经研究中发现呃逆用药主要是温性, 其次是平性药物，两者总占比73.5%。

4 典型医案

朱某，男，45岁，于2021年5月1日湖北省中医院消化内科初诊。主诉：呃逆半月，加重3天。现病史：患者诉半月前与邻居吵架后开始出现呃逆，每分钟6～8次，胸胁胀满，偶有肋胁部牵扯痛、反酸，频频叹气后可缓解，时感胃脘痛，以手压之则痛减，食冷后胃脘疼痛加重，腹胀，咽部异物感，遂至武汉市中南医院予抑酸护胃等治疗后，症状较前稍有缓解，患者素来脾气急躁，少与人往来，偶喃喃自语。3天前患者因夜间噩梦惊醒，呃逆次数较前增加，每分钟15次左右，无法自制，纳差，眠差，难以入睡，大便时干时稀，小便可，舌淡红苔薄黄，边有齿痕，脉弦。既往史：有慢性萎缩性胃炎病史。西医诊断：心因性呃逆；中医诊断：呃逆，虚实夹杂证(肝郁气滞兼中焦虚寒)。治法：疏肝行气，温中益气，降逆止呃。处方：柴胡舒肝散合丁香柿蒂汤合旋覆代赭汤加减。药用：柴胡10 g，枳壳10 g，白芍10 g，香附10 g，玫瑰花10 g，合欢皮20 g，炒栀子10 g，党参10 g，茯苓10 g，炒白术15 g，莱菔子10 g，丁香10 g，柿蒂10 g，竹茹10 g，旋覆花10 g，降香10 g，法半夏10 g，佛手10 g，代赭石30 g，炙甘草6 g。7剂，日1剂，分2次温服，同时嘱患者转移注意力，多户外运动，放松心情，调整心态。2021年5月7日二诊：患者诉服药后呃逆频次较前明显减缓，每分钟8次左右，呃声短小，纳食稍增，睡眠好转，大便较前好转，小便可，舌淡红苔薄白，脉弦。继守一诊方7剂，用服法同前。2021年5月14日三诊：患者诉服药后呃逆较前大幅好转，每日2～3次，纳尚可，眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉弦。守二诊方去栀子，续服7剂，服法同前。后电话追访，患者诉未再出现呃逆。

按：《临证指南医案》云：“五行之生克，木动则必犯土。”患者因与邻居吵架，肝气郁结，引发呃逆，同时因噩梦害怕焦虑，则呃逆更加严重，腹胀、咽部异物感、脉弦皆为肝气不舒之象，患者既往有慢性萎缩性胃炎病史，根据胃脘冷痛、大便、舌象情况，可知患者素来中焦虚冷，正气不足。基于此李天望教授辨脏腑，审病位，固虚实，使用柴胡舒肝散根治病因，同时固护中焦脾胃选用丁香柿蒂汤，又宗《伤寒论》旋覆代赭石汤之义临床加减。方中以柴胡疏肝散合玫瑰花、合欢皮等条达肝气而抑木，四君子汤合丁香、柿蒂温中益气、健脾培元，香橼皮、佛手、降香等理气宽中，竹茹、栀子清热化痰，法半夏燥湿健脾行气，旋覆花性温，下气止呃，代赭石重镇降逆。二诊时，患者上述症状明显好转，效不更方，故续服。三诊时减栀子用量，防苦寒之品久服，中伤脾胃。

5 小结

现代医学认为心因性呃逆病因不明，其发病机制可能是通过下丘脑中的多巴胺阻断起作用的[9]，但有外国学者[10]表明目前没有足够的证据来指导药物或非药物干预治疗心因性呃逆，因此其疗效也是无法确定的。李天望教授根据中医学整体观念和现代心理学发病机理，宗经典，重整体，查病机，为治疗该病提供了新的见解和思路。