李 广 翟文生 杨 濛 高旭光 河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

遗尿是指年龄≥5岁的儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿，并持续3个月以上[1]。中医属“遗溺”“遗尿”“尿床”范畴。遗尿是小儿泌尿系统常见病，虽然随着年龄的增加，有部分儿童会有不同程度地缓解，但仍有0.5%～2%的患儿遗尿症状可持续至成年，会严重影响患儿的生活及心理健康。2014年中国遗尿疾病管理协作组公布了“中国儿童单症状性夜遗尿症疾病管理专家共识”，中医辨证论治治疗小儿遗尿也有其独到之处，不仅能改善症状，且有利于调节情志及患儿体质，并于2018年1月发表《中医儿科临床诊疗指南·小儿遗尿症(修订)》[2]。指南指出下元虚寒、肺脾气虚、脾肾两虚、心肾不交是本病的主要证候。笔者在长期临床实践中发现，五脏生理病理相关，它们之间相互影响、相互制约，故遗尿病位虽在膀胱，但五脏病变皆可致遗尿，治疗上当五脏兼顾，临床上采用“五脏一体观”论治遗尿，效果良好，现将治疗体会介绍如下。

1 “五脏一体观”

1.1 肾虚不固是遗尿发生的根本 肾主水液代谢，主闭藏，司开阖，开窍于二阴，与膀胱相表里，是主水之脏，二者共同调节人体水液的代谢，为“水之下源”。生理情况下肾阳蒸腾气化津液，促进尿液的生产，肾阳的气化及肾气的固摄又控制着膀胱的开阖，调节着尿液的排泄。小儿“肾常虚”，肾气不固，封藏失司，膀胱失约，或下元虚寒，不能制水，膀胱气化失职不能制约水道，水气下行，发为遗尿。历代多数医家认为，肾虚不固，下元虚寒是遗尿发生的根本病机。隋代《诸病源候论·遗尿候》曰：“以膀胱虚冷，不能约于水故也。”首次提出膀胱虚冷是引起遗尿的原因。南宋《仁斋直指小儿附遗方论·大小便诸证》指出：“小便者，津液之余也。……肾与膀胱俱虚，而冷气乘之，故不能约制。”明代《景岳全书·寒热篇》中说：“寒在下者……为遗尿。”均认为遗尿的原因是下焦虚寒。到了现代，俞景茂教授认为肾气亏虚，膀胱虚寒是遗尿的基本病机，治当以温补下元，固摄膀胱为法。本证临床表现为：睡中遗尿，畏寒肢冷，力倦神疲，腰膝酸软无力，小便清长频数，舌质淡苔白，脉沉细。药物多用：益智仁、桑螵蛸、乌药、菟丝子、金樱子等以温肾益气，固精缩尿[3]。

1.2 肺脾气虚是遗尿发生的重要因素 肺脾两脏调节水液代谢功能失常在小儿遗尿症的发病中亦发挥重要作用。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，水精四布，五经并行。”可以看出脾的运化和输布功能及肺的宣散和肃降功能在正常的水液代谢中有着极为重要的意义。肺主一身之气，主通调水道，调节全身水液运行输布，为“水之上源”。肺为肾之母，小儿“肺常虚”，易被外邪侵袭，传变迅速，肺金发病，母病及子，可致肾虚固摄无权，而发为遗尿。小儿“肺常不足”，肺气虚则治节无权，不能固摄，津液不藏，膀胱失约，而发遗尿。故《杂病源流犀烛·遗溺》云:“肺不能为气化之主，故溺不禁也。”即上虚不能制下。又如《景岳全书·遗溺》云：“若肺气无权，则肾水终不能摄。”均阐述了肺气虚可致遗尿。于作洋教授认为肺功能失常是本病重要病因，临证尤擅从肺论治，调畅气机。脾居中焦，为上达下输的枢纽，津液部分经脾气转输，下输膀胱形成小便，且肾主水液代谢，必须依赖脾气的协助，即“土能制水”。小儿“脾常不足”，脾气虚则上不能布津于肺，下不能制水于肾，气不固摄津液，失于约束则发为遗尿[4]。《杂病源流犀烛》曰：“脾虚则不能为气化之主，故溺不禁也。”刁本恕教授认为“先天性肾气不足,盖后天之气以扶先天也”，治疗当“后天补先天”。临床上肺脾两脏常同时不足，母子同病。肺脾气虚常见证候：遗尿次频，平素易感冒，自汗出，少气懒言，体瘦纳差，面黄少华，舌淡苔薄白，脉沉细。常用药物为黄芪、党参、白术、山药、五味子等以补肺益脾，固涩膀胱[5]。

1.3 心肝功能失调是遗尿发病的重要诱因 心藏神，主宰人体一切精神思维活动。“遗尿为睡中所作，不论是梦中尿床或睡不醒尿床，均与心不能控制排尿功能有关”[6]。小儿心神未开，睡眠较深，不易决觉醒，故易发生遗尿，临床上遗尿患儿大多睡眠较深难以唤醒。同时，“昏蒙难醒”也是本病的临床常见症状之一，故临床医生常采取醒脑开窍法，从脑论治尿，疗效满意。名老中医丁樱教授认为本病基本病机为本虚标实，以下元亏虚为实，痰浊濛窍为标，擅用远志、石菖蒲、郁金以涤痰开窍醒神[7]。任献青博士认为遗尿关乎心脑,而小儿心神未开,司意识反射的功能尚不健全,遂引发遗尿，亦擅用石菖蒲、远志等醒脑调神之品治疗小儿遗尿症[8]。王付教授亦认为在临床中应强调远志、石菖蒲的醒神作用，指出针对不易唤醒的患儿，应加大二药的用药剂量。肝主疏泄，调畅气机，可促进脾之运化、肺之布散、肾之气化水液及三焦之通调水道功能正常运行。肝气郁结,疏泄功能失司,枢机不利,则调畅功能失职。小儿“肝常有余”，若患儿平素性格急躁或精神压力大，可致肝失疏泄，气机不畅，调节肺脾肾三焦代谢水液功能失常，而致膀胱失约，发为遗尿[9]。《医学纲目·闭癃遗溺》云：“遗尿者，溺出不自知觉也…经云：肝足厥阴之脉，过阴器。所生病者，遗溺闭癃。”提出肝经与遗尿关系密切。《张氏医通·小便不禁》说：“但原其不得宁寝，寝则遗溺。知肝虚火扰，而致魂梦不宁，疏泄失职。”认为肝火内胜，肝失疏泄可致遗尿。多数医家认为小儿神识未开，情志致病可能性小，其实小儿亦有思虑。遗尿儿童，多数伴有心理行为问题，因此治疗上加用调畅情志的药物，可以使患儿心情舒畅进而加快疾病的痊愈。临床除遗尿外，常见患儿烦躁易怒，易急躁，精神压力过大，多动，注意力不集中，或善太息，自卑自责，心情忧郁，情绪低落，病情因情绪波动而加重，舌边红苔黄，脉弦数，常用药物为郁金、柴胡等以疏肝解郁。

2 重视纠正患儿便秘

临床上遗尿患儿多合并便秘，有研究[10]结果显示，便秘是遗尿发生的独立因素，这是因为便秘时粪块长期潴留于直肠，使直肠膨胀过度，压迫膀胱后壁，引起膀胱容量减少，此外对膀胱壁神经的长期刺激可降低大脑对膀胱充盈的敏感性而造成遗尿[11]。中医方面，便秘发病病机为大肠传导失司。肺与大肠相表里，脾助大肠传化糟粕。若大便燥结，壅滞于肠道，可致肺失肃降，脾失转输，反复不愈可致肺脾气虚，最后可累及于肾，出现肾气不固，制约无权，发生遗尿。大便不通则气机不利，肝失疏泄，不能调节肺、脾、肾代谢水液，出现遗尿。袁斌教授等[12]在临床中观察到小儿遗尿症与便秘常同时存在，给与药物改善便秘症状后，遗尿症状亦缓解，故认为便秘与遗尿密切相关。所以临床中如果患儿存在便秘症状，在治疗遗尿的同时兼顾改善便秘药物，可提高临床疗效，起到事半功倍的效果。

3 巧用麻黄、银杏对药

麻黄入肺与膀胱经，上能宣发肺气、通调水道，使气化功能得以恢复，下能温化州都，散膀胱之寒，使膀胱开阖有度，而遗尿自愈。现代研究[13]认为，麻黄中的主要成分麻黄碱，能增加膀胱三角肌和括约肌张力，减少排尿次数。余青光等[14]研究发现在辨证治疗的基础上加用麻黄或以麻黄为主药的方剂治疗小儿遗尿疗效确切。银杏，甘、苦、涩，平，归肺经，敛肺，可收涩、固下焦而缩尿。麻黄与银杏一开一阖，肺气宣降有度，有提壶揭盖、宣肺醒脑止遗之功，同时有下病上治之妙。

4 验案举隅

患儿，陈某，男，6岁半，以“遗尿1年半”为代主诉就诊。患儿5岁后仍有遗尿，每夜1～2次，于精神紧张时加重，睡眠深，不易叫醒，叫醒后神志朦胧，易感冒，纳一般，大便干。查体：形体消瘦，面色白，舌质淡，苔薄白，脉细。辅助检查：尿常规、泌尿系彩超无异常。西医诊断：小儿单症状夜遗尿；中医诊断：遗尿。按五脏一体观思想，以固肾气、补脾气、开肺气、开心智、解肝郁为治法。方药如下：桑螵蛸10 g，海螵蛸10 g，益智仁10 g，乌药10 g，黄芪15 g，白术10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，麻黄6 g，银杏6 g，鸡内金6 g，火麻仁20 g，甘草6 g。共7剂，日1剂，分早晚温服。并配合生活习惯及膀胱训练。服药后，患儿遗尿症状好转，胃口好转，大便正常，继服1月症状消失，停药后未复发。

按语：方中桑螵蛸补肾固涩为君；海螵蛸增强君药固摄作用，乌药、益智仁温肾驱寒，黄芪、白术益气固涩，石菖蒲、郁金开心智、解肝郁，共为臣；麻黄、银杏开肺醒脑，鸡内金、火麻仁消食通便，共为佐，甘草调和诸药为使。全方五脏兼顾，二便共调，体现了五脏一体观的辨证思路。

5 结语

小儿遗尿西医病因及发病机制复杂。目前认为，遗尿发生的基础病因是大脑觉醒功能与膀胱联系的障碍，而夜间抗利尿激素分泌不足所致的夜间尿量增多以及膀胱容量减小是其发病重要因素[15]。西医的一线疗法是根据夜间尿量是否增加及膀胱容量的是否减小，采用去氨加压素、遗尿报警器或二者联合治疗，但去氨加压素有水中毒、高血压等不良反应，且停药后有一定比例复发[1]。而中医学认识此病较早，且理论成熟，疗效确切。《灵枢·九针论》曰：“膀胱不约为遗溺。”提出遗尿病位在膀胱，后世医家多从肾与膀胱论治，亦有不少医家或从肺脾肾、或从心肝论治，但笔者认为五脏为一有机整体，遗尿的发生与五脏均密切相关，故在临床中尤其重视“整体观念”，以益肾固摄为主，兼顾补肺运脾、疏肝调心，疗效确切，值得借鉴。