宋昱娇 张喜奎

1.福建中医药大学，福建 福州 350122; 2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003

不寐，属于现代医学“失眠”范畴，本病在《黄帝内经》中又称为“不得卧”“不得眠”[1]，通常是指以无法获得正常睡眠为特征的一类疾病，轻者入睡困难、时睡时醒、醒后不易再次入睡；重者甚至彻夜不得入眠[2]；持续发作的失眠会严重影响患者正常的工作与生活，甚至诱发焦虑、抑郁等心理疾病，故应及早进行治疗。

张喜奎教授是国家中管局伤寒学重点学科带头人、福建中医药大学首届名医，从医40余载，擅长用经方治疗失眠，治验颇多。笔者有幸伺诊左右，现将其治疗失眠的经验介绍如下，以飨同道。

1 论寐之“常”与“变”

张喜奎教授认为不寐病机颇多，但病机总属阳不入阴，阴阳失和。故笔者围绕此基本病机，从五脏角度出发，分论寐“常”与寐“变”[3]。

1.1 “阳入于阴，阴阳调和”为常 《素灵微蕴》中云“阴阳互根，五脏阴也，而阳神藏焉”，是因五脏属阴，内可藏神。《黄帝内经·素问》中言“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。”若五脏功能调畅，使神有所藏，为阴阳调和，阳入于阴，故人夜间睡眠安稳。且五脏又与营卫相关，《灵枢·营卫生会》篇中言“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫”，卫气属阳，昼行于阳，因阳气主动，故能主白天的生命运动，卫气夜行于阴，入夜时阴气渐盛，能潜纳卫阳，称为“阳入于阴”[4]。如《奉时旨要》中所言“正以阳有所归，故神安而寐”。以上论述，皆为寐之“常”也。

1.2 “阳不入阴，阴阳失和”为变 《灵枢·邪客》中载：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫于外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴则阴虚，故目不瞑。”是为五脏阴阳失和，阳不入阴，可致不寐。其中大致可分为三个方面：一可表现为阳气过亢，阴液相对不足，如肝胆郁热或肝郁化火煎灼阴液，致阴液耗损，并且上扰心神，使人心中躁烦、不得安卧，甚至彻夜难寐；二可表现为受邪阻滞，阴阳失和，如饮食无度，食积于内，蕴湿生痰，化热上扰心神而夜卧不安，发为不寐；三可表现为阴精亏虚，阴不敛阳，致阳入阴不利，独亢于外，阴阳不得相交，失其和合，亦如心肺阴血不足，神魄不宁，亦如肾精亏虚，心肾不交，心火独亢而不寐[5]。以上论述，皆是寐之“变”者。综上所述，正常的睡眠与五脏阴阳有着直接关系，阴阳相和，人则能正常寤寐；阴阳失和，阴不能潜纳阳气，则寤寐失调，不寐病因此而生。所以“阳不入阴，阴阳失和”为失眠的主病机。

2 法随证立，方随证出

2.1 心肺不足 心主血而藏神，神赖血养。肺藏气而舍魄，魄赖肺气阴以养。张喜奎教授认为：“大凡阴血不足，每致神魄失充，加之阴虚火生，火热扰乱，神魄不宁，多生失眠多梦之患。”临证诊疗中，张喜奎教授常用甘麦大枣汤加减论治，此方虽于《金匮要略》中为治疗妇人脏燥所设，但所主证为心肺不足，神魄不宁，与失眠该证相应。方中甘草常选用炙甘草，因其能补益心气，与大枣合用，养血安神、益气和中。原方中小麦于临证中易为浮小麦，因浮小麦能专入手少阴心经，养心血、益心气。若兼有热郁胸膈，临证时见身热心烦等症，常加用栀子豉汤以清热除烦；若兼见虚火上扰、时寐时醒、脉细数等症，则加用牡蛎30 g、鳖甲18 g，以滋阴潜阳，宁心安神。

2.2 肝郁化火 肝藏血，血舍魂，《普济本事方》中言：“肝有邪，魂不得归，是以卧则魂飞扬若离体也。”且百病皆生于气，寐亦如此。肝性属木，喜条达而恶抑郁，肝气一郁，则化热上扰，气机逆乱，魂不守舍，不寐乃生。张喜奎教授临证中，善用丹栀逍遥散进行加减论治。方中当归、白芍补肝血以养肝体；柴胡、薄荷顺肝性以复肝用；丹皮、栀子以清肝火；并常佐以安神之品配伍应用，如炒酸枣仁15 g，合欢皮20 g，夜交藤20 g，以解郁安魂，养血宁神。若夜不能寐，并伴有心慌、心悸者，则常加用琥珀6 g、牡蛎30 g，以镇心定悸、镇惊安神。

2.3 肝胆郁热，少阳枢机不利 少阳与肝胆密切相关，肝主疏泄，调畅气机；胆为六腑、奇恒之腑，藏泻兼得，能通达上下，二者与少阳枢机同功同用[6]。少阳为枢，少阳运行于表里之间，在外连接太阳，于内通达阳明，出入内外，畅达三焦。枢机运转正常，阴阳之气流通畅达，卫阳入阴，使人寤寐正常，不利则易化生不寐一病[7]。张喜奎教授常言，小柴胡汤功擅清利肝胆，和解枢机，交通阴阳而除烦宁神，故临证中常用小柴胡加减施治，方中柴胡与黄芩相配，清泻肝胆郁火，半夏则辛开苦降，运转少阳枢机。临证加减时，人参常易党参，补益中气，健脾培元；若兼有阴虚火旺，潮热盗汗等症，常加用浮小麦20 g以益气固表，敛阴止汗；若兼有肝郁喜太息等症，则常加佛手、合欢皮各15 g，一可疏肝解郁，助肝疏泄，二可安神助眠。

2.4 食积郁热 食积郁热导致不寐的相关论述最早见于《素问·逆调论》，“胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧”，又称为“胃不和，则卧不安”。胃为“水谷之海”，有受纳腐熟水谷，使其转化为水谷精微的功能，且胃主通降，“其气亦下行”，若水谷受纳腐熟不及，食积在胃，郁滞生热，从而使胃的气机紊乱，通降失常，热邪上扰心神，发为不寐。此证多见于小儿，因小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，脾胃较弱，容易出现食积，继而发生不寐。张喜奎教授临证中，善用保和丸加减论治，方中山楂、神曲、陈皮消食化积，健脾和胃，茯苓健脾渗湿，姜半夏燥湿化痰，连翘清宣郁热。临证诊疗中，若有鼻塞不舒，常加辛夷6 g、蝉衣9 g，功专入肺，宣通鼻窍；若兼有胃脘胀闷不适、大便干结，则常加用枳实、莱菔子各6 g，消食除胀，行气消积，使腑气得行，大便自通。

2.5 痰热扰神 痰为病理产物，其生成与脾密切相关，因脾为“生痰之源”，现代人饮食多肥甘厚味，令脾失健运，蕴湿生痰，化热上扰心神导致不寐。张景岳于《景岳全书·不寐》中言：“痰火扰乱，心神不宁，火炽痰郁而致不眠者多矣。”临证诊疗中，可见周身困重乏力，口苦，舌红苔厚腻，脉弦数等症，张喜奎教授多采用黄连温胆汤加减施治，方中黄连苦寒清热，陈皮、姜半夏、茯苓、甘草，健脾理气，杜痰生成之源，且因病属不寐，痰热易扰心神，故常加用炒枣仁15 g、合欢皮20 g、竹茹9 g以清热化痰，宁心安神；若该患有眼睛干涩、口干等阴伤见症，常酌加石斛、沙参清热养阴之品，使湿热尽、阴气复，卫阳入阴，神归其位，不寐自除。

2.6 心肾不交 心为五脏六腑之大主，是精神所居之地。肾为先天之本，藏纳五脏六腑的水谷精微。五行中心属火，肾属水，水能克火，二者上下和谐互相制约[8]。在黄元御《四圣心源》中有言“神发于心而交于肾，则神清而不摇”二者不交，水火失制，肾水不得上济心火，使心火独亢，扰神则发不寐一病。临证诊疗中，常表现为心烦难寐，寐而易醒，并常兼有手足心热，咽干，小便短少等阴虚见证。张喜奎教授多采用黄连阿胶汤加减施治，黄连阿胶汤功擅清心泻火，壮水制阳，正与此机合拍。方中黄芩、黄连大苦大寒能直折其火，白芍、阿胶滋阴以助肾水上潮，并常加用砂仁6 g，谷芽、麦芽各12 g，既能健脾开胃，又可防止黄芩、黄连苦寒败胃。

3 验案举隅

余某，男，39岁，2021年2月20日初诊。主诉：失眠一年余。患者于一年前因家事繁杂，皆由其自理，日久苦闷，遂患得不寐一病。刻下症见：入睡困难，心烦，口苦口干，手足冷，舌尖红苔薄黄，脉弦。此乃肝胆郁热所致不寐，治以疏利肝胆，和解枢机。方用小柴胡汤加减，药用：柴胡12 g，黄芩12 g，姜半夏12 g，生黄芪20 g，炒枣仁15 g，牡蛎30 g，柏子仁15 g，合欢皮20 g，夜交藤20 g，栀子12 g，山楂20 g。14剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40 min温服。2021年3月6日二诊：睡眠情况较前已有改善，一夜能睡4个小时，右肩疼痛，余症皆可，舌尖红苔薄白，脉弦。予上方加葛根20 g，守方续服14剂，煎服法同前。

按语：细观本案，为肝胆气郁，化热扰神，不寐病位虽常在心，但亦与肝胆相关。该患因家事繁杂，忧愁不断，令肝胆气郁，气郁既久，肝失疏泄，木郁化火。肝胆病亦属少阳，少阳枢机不利，阴阳失交，发为不寐；肝胆火炽，津为火灼，胆汁上逆，故口苦口干；肝血因火所耗，不能上润于心，心失所养，故心烦；又因阳郁在内，不达四末，则四末觉冷；舌尖红苔薄黄、脉弦亦符本证。

张喜奎教授方用小柴胡汤加减施治，方中柴胡、黄芩，必不可缺，为清肝火之对药，柴胡舒肝解郁，黄芩清泻肝火，二药相配，一散一清，可助少阳枢机复利，令邪外达；半夏则能交通阴阳，《本经疏证》中言其“生于阳长之会，成于阴生之交，故其为功”；酸枣仁、柏子仁同用，酸枣仁甘酸而润，善补肝胆，柏子仁善养心血，宁心安神，二药相合，心肝并补；牡蛎与之相配，益阴潜阳，镇惊安神；合欢皮、夜交藤，宁心悦志，解郁安神，栀子清心除烦，诸安神药并用，宁心胆而除烦，敛神魂而就寐；黄芪补中益气，山楂消食和胃，中焦斡旋得利，阴阳各归其位，助人安眠。二诊不寐已缓，药已中的，有右肩疼痛一症，故加葛根舒筋解肌，药症相应。二诊毕后，该患诸症皆瘥。

4 小结

不寐，临床常见，病因颇多，虚实寒热俱有，且以阳不入阴、阴阳失和为基本病机。鉴于此，张喜奎教授认为治疗该病应审查病机，与辨病辨证相结合，方随证出，法随证立，随证处方，立法取效，故在临证中常不拘一格，灵活加减用药，令脏腑功能正常，阴阳平衡协调，不寐得以痊愈。张喜奎教授治疗不寐用药处方，药简力专，疗效不凡，其经验值得医者临床学习借鉴。