李涵博 章庆国

【提要】 外伤性耳垂裂是临床上常见的耳垂损伤类型，常因外力牵拉耳饰引起。治疗外伤性耳垂裂的手段繁多，包括直线法、“Z”成形术、“L”成形术、皮瓣法及非手术治疗技术等。本文对外伤性耳垂裂的定义、耳垂解剖、基本分类与分型、治疗原则以及各种治疗手段进行综述，以期为临床治疗提供清晰的概述与参考。

优美的耳垂形态是和谐对称的外耳形态中重要的一环，对于面部整体容貌也具有重要意义。当今社会人们或因风俗习惯或因个人喜好选择穿耳洞、戴耳饰，这一行为增加了耳垂裂伤的风险。因重力牵引或外力撕扯耳饰等使耳垂局部受力状态改变，从而发生耳垂组织部分或完全撕裂，形态上存在裂隙或者两叶耳垂，定义为外伤性耳垂裂（Traumatic cleft earlobe）或获得性耳垂裂（Acquired cleft earlobe）[1-3]，临床上较先天性耳垂裂（Congenital cleft earlobe）更为多见[4]。异样的耳垂形态可引起样貌上明显的差异感，美观的耳垂形态则会令面部容貌更趋自然、和谐。因此，发生外伤性耳垂裂后通过积极治疗消除畸形，无论在生理或心理上均显得尤为必要。现有的治疗手段包括直线法、“Z”成形术、“L”成形术、皮瓣法及非手术治疗技术等，各种方法优缺点不一。本文对耳垂解剖、外伤性耳垂裂基本分类与分型、治疗原则以及各种治疗手段进行综述，以期最大限度地发挥每种手段的长处，规避其不足，获得最理想的治疗效果。

1 耳垂解剖

耳垂是外耳耳廓的基本结构之一，其解剖层次由浅至深依次为皮肤、皮下组织及疏松结缔组织。耳垂缺乏软骨支撑，不具备耳廓主体的韧性和弹性[5]，质地柔软，游离于耳廓外缘。耳垂血液由耳后动脉和颞浅动脉共同供应，前者起源于颈外动脉后侧壁，后者是颈外动脉的终末分支之一[6]。耳后动脉发出枕支、上耳支、中耳支及下耳支，其中下耳支的下行支是耳垂血液的主要供应支。颞浅动脉又称耳前动脉，在耳廓前缘分别发出上支、中支及下支，其中下支为耳屏下部和耳垂供血[7]。耳后动脉下耳支的下行支发出穿支血管，与耳前动脉的下支一起参与构成耳垂毛细血管网，为耳垂提供双重供血保障[8]，是外伤性耳垂裂术后伤口愈合的重要解剖学基础。

2 耳垂裂分类及分型

耳垂裂依据病因可分为先天性和外伤性两大类。临床上对先天性耳垂裂的分类尚无统一标准，目前普遍采用Kitayama[9]的四型分类法：Ⅰ型，竖型（Vertical cleft）；Ⅱ型，横型（Transverse cleft）；Ⅲ型，三叶型（Triple lobe type）；Ⅳ型，耳垂缺损型（Defective lobe）。外伤性耳垂裂可分为完全性耳垂裂（Complete traumatic cleft earlobe）和不完全性耳垂裂（Incomplete traumatic cleft earlobe）[3]。

2.1 完全性耳垂裂

大多数完全性耳垂裂发生在急性创伤中，由于突然拉扯耳饰使得耳垂离断至两叶并伴少量出血，往往单侧发生[1]。此外，完全性耳垂裂也可见于佩戴耳夹式耳环引起的局部组织缺血性坏死，耳垂孔逐渐扩大，直至完全裂开。裂开后的伤口边缘若未及时就医，常可自然愈合，但形态上会呈现离断的两叶耳垂。

2.2 不完全性耳垂裂

不完全性耳垂裂多为双侧，其发病多与耳饰有关，如耳饰材料致敏、佩戴耳夹式耳饰造成局部软组织压力性坏死、佩戴较重耳饰、反复或多次耳垂穿洞等[10-11]。主要见于常年佩戴沉重耳饰的老年女性，由重力牵引导致耳垂孔增大和伸长[12]。Blanco-Dávila 等[10]对不完全性耳垂裂设计了一种简单实用的分型方式：Ⅰ型，裂隙长度不到原穿孔与耳垂下缘距离的一半；Ⅱ型，裂隙长度超过原穿孔与耳垂下缘距离的一半；Ⅲ型，完全裂开。

3 治疗原则

外伤性耳垂裂的治疗手段繁多，为了获得自然美观的耳垂形态和大小，达到理想的手术效果，制定手术方案时应满足以下基本原则：①两侧耳垂对称；②术后耳垂外观自然不臃肿，线条流畅不扭曲，瘢痕隐蔽；③手术方法简便高效[2，4，13-15]。

4 治疗方法

4.1 直线法

将耳垂裂隙两侧的皮肤剪去皮缘，再将两切缘拉拢缝合。一般使用5-0 或6-0 不可吸收单丝线。McLaren[16]认为，简单修剪裂隙边缘后缝合创缘即可。Boo-Chai[17]则建议对于完全性耳垂裂患者，裂隙边缘需要完全切除，只闭合耳垂孔下方切缘；不完全性耳垂裂也要用同样的方法来修复。Reiter 等[18]建议，切除裂隙边缘，在裂隙上部留下一块皮肤，作为皮瓣覆盖裂隙，其余位置间断缝合。Kalimuthu 等[19]提出了一种在直线法基础之上的“V”改形技术，即在一侧游离耳垂的下级边缘制作一个3 mm 的V 型皮瓣，在V 型皮瓣的顶端做一个3 mm 的直切口，再将V 形皮瓣插入直切口并缝合。直线方法的优点：不需要复杂的皮瓣制作与转位；患者对术后的满意程度非常高；能够保留耳垂孔。缺点：术后伤口可能产生瘢痕收缩；耳垂会发生凹痕和错位[20-21]。

4.2 “Z”成形术

“Z”成形术：修剪裂隙边缘皮肤形成直线创缘，在其两侧各做1 条平行切口，形成2 个三角瓣，然后通过左右错换2个三角瓣位置对合创缘。与简单的直线法不同，使用“Z”成形术的目的是打破直线，避免直线瘢痕引起的耳垂缘切迹，是目前应用最为普遍的方法。Narasimhan 等[22]认为，耳垂厚度超过4 mm 的裂隙最好采用全厚皮瓣“Z”成形术。Harahap[23]削去裂隙边缘皮肤并从其中一叶耳垂边缘的前表面切除一条状皮肤，形成矩形创面，再从另一叶耳垂的后表面切除相同面积的皮肤匹配该创面，两叶耳垂各形成类似台阶形态的切口后，再用“Z”成形的方式关闭切口。“Z”成形术的优点：复发率较低，满意程度高，美容效果好。缺点：“Z”交界处三角皮瓣发生皮肤坏死的风险较高；伤口感染率高；可能导致局部凹陷和“尖”耳垂[1]。

4.3 “L”成形术

沿裂隙的一侧设计一长一短2 个“L”形，在另一侧设计1个与对侧完全平行且大小一致的双“L”形，按设计线切开后对合伤口[1，3]。该技术可以避免直线拉拢缝合后并发的瘢痕收缩和凹痕。“L”成形术的优点：完全性和不完全性耳垂裂均适用；皮肤坏死的风险低；手术步骤简单可靠；可以保留一处小面积皮瓣来修补洞孔；也可对先天性耳垂裂进行修复。

4.4 皮瓣法

该法采用局部皮瓣修复双侧耳垂裂口，经多次改进，手术方式相当个性化。如Eser 等[24]提出将唇裂修复领域中广泛应用的Millard 旋转推进皮瓣运用于完全性耳垂裂的治疗中，收效良好。对于耳垂组织量差别大的两叶，Xu[4]等提出了三瓣法技术，尽管皮瓣设计稍复杂，但每个皮瓣经旋转和推进后，重新定位的切口避免了与修复长轴方向平行，而且可以利用组织较多的一叶对组织较少的一叶进行容量补偿，调节了重建后的耳垂组织量分布。该技术只适用于修复完全性耳垂裂。Kang 等[25]在一叶耳垂的游离缘制作出一前一后2 个三角形皮瓣，在另一叶相对应的位置再分别制作2 处三角形创面，用于接纳三角形皮瓣，其目的同样在于调整组织量差别大的双叶耳垂至恰当形态。皮瓣法的优点：特别适合完全性耳垂裂且两叶耳垂一大一小需要调整组织量分配的情况；重建耳垂相对于健侧能够保持较好的厚度以及光滑的皮肤外观；血供良好。缺点：技术要求相对较高。

4.5 非手术治疗技术

非手术治疗技术目前只适用于修复不完全性耳垂裂。参考的技术包括铒激光（Erbium YAG laser）手术、磨皮术和90%的三氯乙酸灼烧法[11，20]。该类技术的优点：无创；瘢痕轻；价格不高。缺点：适应症窄；随访频繁。

5 小结

外伤性耳垂裂在临床较为常见，造成患者面容异常，影响患者身心健康，需手术干预。应以获得对称、自然的耳垂形态为目的，简便安全的手术方式为前提，在对诸多因素进行综合评估后，选择最佳的手术方案，以期获得最理想的治疗效果。