刘玉楠，陈萍，李久现，孙建华，周惠芳

（1．河南中医药大学第一临床医学院，郑州 450046；2．河南中医药大学第一附属医院妇产科，郑州 450099；3．南京中医药大学第一临床医学院，南京 210023）

夏桂成（1931-），男，江苏省中医院主任医师，教授，博士生导师，国医大师，第二、三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事妇科临床与科研工作60余年，创立了中医“心-肾-子宫轴”等学说为主的中医女性生殖节律理论，擅长黄体功能不全、不孕症等多种妇科生殖内分泌疾病的诊疗。

黄体功能不全（LPD）指女性排卵后黄体发育不良，分泌孕酮不足或子宫内膜对孕酮反应性降低，引起子宫内膜与胚胎发育不同步，与异常子宫出血、不孕及早期流产关系密切[1]。育龄期女性LPD的发病率为3%～10%[2]。目前LPD治疗以经验性给予黄体支持、诱发排卵、改善黄体血供为主，但存在“高排卵低妊娠”的缺点[3-4]。根据LPD的临床表现，可归属于中医“月经不调”“不孕”“胎漏、胎动不安”等范畴。夏桂成教授认为LPD的主要病机为肾阳虚、心火盛导致的心-肾-子宫轴功能紊乱，治疗上强调要从心肾论治，协调子宫藏泄运动，重新恢复心-肾-子宫轴功能。现将夏教授治疗LPD的经验介绍如下。

1 心-肾-子宫轴学说

月经是女性特有的生理现象。《本草纲目》云：“女子，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月水、月信、月经。”中医有“天人相应”学说，夏教授认为月经是在天人相应下，心感应自然，人体之气顺从自然，呈现出阴阳消长转化、子宫定时藏泄的月节律。其中以心藏神为主导，通过与肾藏精、司生殖交合，精神互用，调控着子宫的藏泄功能，同时子宫藏泄的信息又可反馈于心肾，这样心、肾、子宫，上下协调，连成一体，称心-肾-子宫轴，简称生殖轴[5]。这与西医中月经周期由下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）调控有相似之处，中医多将肾主生殖的功能归属于生殖系统，如子宫、卵巢；心主神明相当于下丘脑、垂体的作用；子宫藏泻信息反馈于心肾，与卵巢分泌性激素负反馈于下丘脑、垂体有相似之处[6-7]。

1.1 心肾为核心，调控子宫藏泄 《傅青主女科》指出：“盖胞胎居于心肾之间，上系于心，而下系于肾。”心藏神，为五脏六腑之大主，肾藏精、主生殖，能够受心指导调控子宫运动，这是心肾精神互用对子宫的藏泄的调控。此外，心属火、主阳，居上焦；肾为水火之宅、脏腑阴阳之根，处下焦；心阳可下温于肾阴，养壮肾阳，使肾水不寒；肾阳可鼓动肾阴上济，防止心火亢盛。心肾之间的阴阳既济，被认为是调节人体阴阳的主轴，协调了子宫阴阳藏泄的转换[8]。

1.2 子宫可反馈，协调心肾功能 子宫为奇恒之腑，类于五脏，用以贮藏血液、津液、孕卵、胞胎等物质；又似于六腑，可以排泄陈旧性瘀浊、排出卵子及娩出成熟胎儿。如在正常情况下，子宫于行经期将瘀血、浊液尽数排出，以利于经后期阴长以养卵，经间期重阴转阳以排出卵子。夏教授认为：“子宫泻而不藏，泻之必须彻底、干净。藏而不泻，藏之必须坚固。”[9]若经期经血泻之不尽，内留成瘀，新阴难生，子宫阴长不利，潜藏不坚，将会出现异常子宫出血等阴血下泄表现。《傅青主女科》有“夫经本于肾”和“经水出诸肾”的记载，子宫阴血外漏，将会影响肾中阴精的充盈，导致肾阴无法上济于心。故夏教授同样强调子宫藏泄的信息通于肾，达于心。

1.3 肝脾共疏运，辅调心肾主轴 脾胃居中焦，脾气主升而胃气主降，是脏腑气机上下升降的枢纽。脾气升则肾气升，胃气降则心气降，脾胃升降正常，是保证上焦心火与下焦肾水的交合的重要条件。肝主疏泄，调畅气机，一方面可以通过与肾之闭藏结合，促进男子排精与女子排卵行经；另外一方面可以对通过母子生化气血对心肾之合起到调控作用，如《傅青主女科》有载：“不知肝乃肾之子，心之母也，补肝则肝气往来于心肾之间。”临床可从肝脾调治以促进心肾交合。

2 从心-肾-子宫轴学说认识LPD

2.1 肾阳虚、心火盛是基本病机 《女科精要》云：“思虑无穷皆难有子，盖心主神，有所思则神驰于外，致君火伤而不能降，肾主智，有所劳则智乱于中，俾肾亏而不能升，上下不交，水火不媾，而能生育者，未之有也。”LPD多因日久不孕，思虑太过，心阳郁而化火，无法下温肾水；或肾阳虚衰，阳不化阴，心阳无滋，致使心火偏亢于上。腰为肾之府，肾阳主温煦，LPD临床多见：腰膝酸痛，神疲乏力，畏寒肢冷，夜尿频数，经前期基础体温上升缓慢、高温相缩短、高温相波动明显等肾阳虚的表现；心主神明，心火偏盛，热延于上，即可见心烦失眠、躁扰不宁等热扰心神症状。

2.2 子宫藏泄失调是发病的重要因素 子宫作为奇恒之腑，是心肾调控的效应器官，在外表现为月经的定期潮止。《傅青主女科》有载：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。”黄体期作为胚胎着床的关键时期，子宫闭藏精血，摄精固涩以助胎孕。若此时子宫闭藏不坚，一方面精血外泄，可表现为子宫的异常出血，包括LPD临床常见的经前点滴漏红、月经先期、经期延长、经间期出血等；另一方面阳气闭藏不及，重阳失常，将会导致LPD经前期基础体温高温相偏低，或呈现出缓慢下降的表现，甚至会出现宫冷不孕。故调整子宫藏泄也是治疗LPD的重要方面。

3 调复心-肾-子宫轴功能治疗LPD

3.1 温肾宁心为基本治则 基于上述对LPD的病机认识，夏教授将温肾宁心作为LPD的基本治则，自拟补肾宁心汤，贯穿整个月经周期（经期除外）进行用药。补肾宁心汤由鹿角胶12 g（烊化），菟丝子15 g，盐杜仲 10 g，熟地黄 12 g，山萸肉 15 g，炒山药15 g，柏子仁10 g，莲子肉20 g，地骨皮15 g组成。方剂遵循《景岳全书》“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”的治阳之法，由《景岳全书》中的右归丸、《小儿药证直诀》的六味地黄丸及《妇人大全良方》的柏子仁丸化裁而成。该方选右归丸中鹿角胶、菟丝子、盐杜仲3味助阳之药，温补肾阳，暖宫散寒；取六味地黄丸中熟地黄、山萸肉、炒山药“三补”之物，滋养肾阴，填精补虚；用柏子仁丸中柏子仁、莲子肉、地骨皮3味宁心之品，清热养心安神；9味药合用，温肾宁心、心肾同治，可于阴中求阳、有调节心肾之功。

3.2 重视恢复子宫藏泄运动 夏教授认为子宫运动在经后期、经前期以藏为主，行经期、经间期以泄为用。其中经后期固敛阴血，经前期封藏阳气；行经期下泄经血，经间期排出卵子。补肾宁心汤的运用，要顺应子宫藏泄规律。具体来说，固敛阴血的经后期：子宫排泄瘀血、浊液已净，子宫闭藏以助肾阴滋养卵子生长、蓄积血海，夏教授主张“静能生水”，此时补肾宁心汤应稍加固敛藏阴、滋阴潜阳之品，如醋鳖甲、生牡蛎、炙龟板、炒白芍滋肾敛阴。封藏阳气的经前期：子宫闭藏以助阳长温煦子宫，消散痰浊瘀血，为贮存孕卵或排泄月经做准备，夏教授常于补肾宁心汤中加入固涩敛藏之物，如炒芡实、金樱子、桑螵蛸等，帮助固涩孕卵及阳气，若此时子宫藏血不坚，如经前有漏红、月经先期者，常加地榆炭、白及粉、茜草炭等收敛止血。排泄经血的行经期：夏教授多用五味调经散（五灵脂15 g，益母草30 g，紫丹参 10 g，炒赤芍 15 g，蕲艾叶 10 g），温肾通经，使痰瘀浊液尽去。排出卵子与水湿的经间期：夏教授常在补肾宁心汤中加入皂角刺、醋柴胡、桂枝、路路通、红花等活血通络、疏肝化瘀之品，帮助卵子顺利破出。

3.3 疏肝理脾以助心肾调和 针对于LPD患者由于心肾病变累及肝脾，或由于肝脾病变导致心肾功能失调者，辨证属肝火上炎、肝郁脾虚、肝胃不和或脾肾阳虚者，应根据脏腑病机不同进行用药加减。肝火上炎表现为头目胀痛、烦躁易怒、乳房及小腹胀痛者，多用醋柴胡、广郁金、焦栀子、菊花、夏枯草以清肝泻火；肝郁脾虚表现为胸胁胀痛、腹胀者，可以合逍遥散加减以疏肝理脾；肝胃不和表现为胃脘胀痛、嗳气、呃逆者，以越鞠二陈汤加减以疏肝和胃；脾肾阳虚，表现腰腹发冷，大便稀溏、带下清稀、经行腹泻等，可以用温土毓麟汤补气助阳，温肾健脾，脾肾双补。

4 典型病案

患者女性，29岁，2020年11月17日初诊。主诉：婚后未避孕，未孕两年。两年前，患者开始无避孕性生活，但一直未孕。1年前，出现月经先期，周期23～25 d，月经量中，色暗红，无血块，5～6 d 净。于当地医院测量排卵后基础体温上升缓慢，高温相维持9 d，黄体中期孕酮7．21 ng/mL，予以黄体期补充孕酮治疗3个月未孕，末次月经：2020年11月5日。平素畏寒肢冷，心烦、入睡难、多梦易醒。刻下：月经第13天，腰痛如折，带下量多，呈锦丝样，纳尚可，夜寐不安，大便溏。舌边尖红，苔薄腻，脉弱。西医诊断：LPD性不孕症。中医诊断：不孕（肾阳虚、心火盛）；治则：温肾宁心。处方1：补肾宁心汤去熟地黄、山萸肉，加皂角刺、炒赤芍、桂枝、党参各10 g，3剂，每日1剂，水煎服。处方2：补肾宁心汤去熟地黄、山萸肉，加珍珠母30 g（先煎），炒芡实15 g，金樱子20 g。12剂，每日1剂，水煎服。上方服用完毕后继服。

2诊（2020年12月1日）：末次月经2020年11月5日，刻下：月经第27天，月经尚未来潮，但小腹坠胀似经潮感，腰痛、畏寒肢冷较前缓解，但仍入睡难，经行泻泄，舌质暗红，苔薄腻，脉沉。自测排卵后基础体温上升时间较前缩短，尿早孕试纸阴性。行经期将至，治以温肾通经，佐以宁心健脾。处方1：五味调经散，5剂，每日1剂，月经来潮后水煎服。处方2：补肾宁心汤去鹿角胶，加醋鳖甲10 g（先煎），党参20 g，双钩藤10 g（后下）。12剂，每日1剂，经净后水煎服。2诊、4诊、5诊仍以温肾宁心为基本治则，并根据月经周期随症加减。

6诊（2021年2月4日）：末次月经2021年1月2日，基础体温高温相持续16 d，2021年2月1日，自测尿早孕试纸阳性，患者要求保胎。刻下：停经34 d，畏寒肢冷消失，腰酸，无腹痛，无阴道出血，纳食可，夜眠较前明显改善，但仍多梦，二便调。舌质淡红，苔薄黄，脉滑。患者成功妊娠，治以固肾宁心安胎。处方：菟丝子10 g，川续断20 g，桑寄生10 g，阿胶珠6 g，山萸肉20 g，炒山药15 g，炒黄芩15 g，苎麻根20 g，双钩藤10 g（后下）。7剂，每日1剂，水煎服。后患者定期复诊，保胎至妊娠12周后，于当地正常围产保健。

按语：患者未避孕未孕2年，黄体中期孕酮＜15 ng/mL，基础体温高温相缩短＜10 d，伴有月经异常，符合LPD性不孕症的诊断。患者初诊时有锦丝样带下，为近排卵期，此时子宫泄而不藏，应鼓动阳气以助卵子排出。故去补肾宁心汤中的熟地黄、山萸肉滋腻之品，加皂角刺、炒赤芍、桂枝、党参以活血通络、温阳健脾以助卵子排出。卵子排出后即为经前期，此时子宫以闭藏阳气为主，故夏教授在补肾宁心汤的基础上减熟地黄滋阴之品，加珍珠母、炒芡实、金樱子，收敛固涩以助孕。2诊时，患者月经周期较前延长，基础体温上升时间较前缩短，诸症减轻，继续温肾宁心以调复生殖轴。现为月经第27天，月事将至，顺应子宫排泄经血，给予五味调经散，温肾通经，泄血之余。月事结束后为阴长的关键时期，夏教授主张在经后期宁心滋肾、敛阴藏血，故去鹿角胶温阳之物，加醋鳖甲、双钩藤宁心益肾，党参健脾养血，以固胞滋阴。6诊时，患者成功妊娠，但有胎动不安之症，此系妊娠后气血下聚养胎，导致心火炽盛，君火不明，指导子宫藏泄失调，故会出现胎漏、胎动不安等症。此时治疗应该补肾固胞、宁心安胎，预防早期流产，方选寿胎丸加减。方中菟丝子、川续断、桑寄生、阿胶珠、山萸肉、炒山药补肾固胞，炒黄芩、苎麻根，双钩藤清热宁心、安神养胎。

5 结语

综上所述，心-肾-子宫轴主导了女性的生殖周期节律，夏教授调复心-肾-子宫轴不局限于辨病辨证的常规诊疗模式，而是将基本治则与子宫藏泄规律相结合，构建了调复生殖轴治疗妇科疾病的新模式[10]。LPD是妇科常见生殖内分泌疾病，文章以LPD为例，介绍夏教授调复心-肾-子宫轴的新疗法，以期为临床诊疗妇科相关疾病提供新思路。