蒋昕钰，王天柱，张 洁

（1.福建中医药大学针灸学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是累及咀嚼肌和颞颌关节的一类口腔面部常见疾病总称，颞下颌关节区疼痛和（或）周围肌肉疼痛、下颌运动异常、关节弹响是其三大主要临床表现，同时还可伴睡眠障碍、焦虑抑郁、耳部症状等多种表现［1］，严重影响患者的工作与生活。张洁主任师从广州中医药大学赖新生教授，跟随岐黄针发明人陈振虎教授学习岐黄针疗法，并于上海市第九人民医院康复科进修学习颞颌关节病的现代康复治疗，开设了省内首个颞下颌关节康复专病门诊。笔者有幸跟随张洁主任学习，收获良多，现将其诊疗颞下颌关节紊乱病的临床经验总结如下。

1 创立针刺结合“三步康复法”

TMD 属中医学“痹病”的范畴，通过针灸可以有效缓解颞颌关节区及其周围肌肉疼痛，除此之外，临床发现针灸还能改善颞颌关节功能，包括增大张口度及消除或减少关节弹响。但张师认为：针刺具有良好止痛作用，但在治疗很多张口受限与关节弹响方面效果欠佳，这是由于张口受限多与关节卡顿、粘连有关，关节弹响多与关节盘的移位、肌肉运动协调障碍有关。为此，张师选择采用康复手法牵伸关节，松解粘连，恢复关节盘正确位置，协调肌肉间运动，从而改善张口受限，消除关节弹响，主张针灸与现代康复医学相结合，创立针刺联合“三步康复法”治疗TMD。

1.1 毫针疗法 ①主穴：张师根据经络循行及腧穴作用，结合现代功能解剖知识，提出针刺治疗TMD 基础穴位为“颞颌五穴”，即下关（双侧）、听宫（患侧）、上关（患侧）、颊车（患侧）、翳风（患侧）。②配穴：伴吞咽功能障碍者加人迎、旁廉泉；伴颈项疼痛者加天柱、天牖；伴前额、颞部疼痛者加太阳、头维；伴耳鸣者加耳和髎；伴焦虑、抑郁者加太冲、膻中、内关；伴不寐者加神门、安眠、印堂；伴紧张性头痛者加脑户、风池、天牖；病程迁延者加足三里［2］。③操作：患者取仰卧位，选用“佳健牌”一次性针灸针，规格为0.3 mm×40 mm，腧穴用安尔碘常规消毒，针刺手法则采用“合谷刺”或“输刺”。“合谷刺”常用以治疗“肌痹”［3］，即在直刺进针得气后，将针缓慢地提至皮下，再向左或右、向上或下针刺得气，其针刺轨迹形似鸡爪样，有调和分肉溪谷之间经气之意；“输刺”常用以治疗“骨痹”［4］，即在进针时直刺至骨，而后再垂直出针，进针后不做提插、捻转等手法［3］。④ 疗程：针刺后留针20 min，其间每10 min 将针退至皮下，再次施以合谷刺或输刺法行针 1 次，3 次/周，3 周为 1 个疗程。一般治疗1 个疗程，若病情严重，可治疗2～3 个疗程。

1.2 三步康复法 参考文献［5］，第一步，软组织按摩：对颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌等口外肌肉及其口内投影点进行按摩或松解；第二步，关节松动术：包括长轴牵引及动态关节松动，根据患者颞下颌关节活动受限情况，对颌关节进行前、下、左、右方向的牵引滑动，从而缓解疼痛或改善关节活动度；第三步，运动训练：进行协调性、稳定性及本体感觉训练等运动以达到颞颌关节功能的恢复。

2 岐黄针、小针刀治疗TMD

临床上，张师根据患者的不同病情，灵活运用不同针刺疗法治疗TMD。除毫针疗法外，又以岐黄针疗法、小针刀疗法较为多用。

2.1 岐黄针疗法 岐黄针疗法是广州中医药大学陈振虎教授基于经筋理论所创立的一种针刺疗法，与毫针针具相比，岐黄针针体更粗、更硬，故在行振法、颤法、摇法时，可最大化地将针感向针身、针尖传导，故得气更快、更强，且具有取穴少、不留针、高效等优点，常有“针去痛除”的疗效［6］。张师常采用岐黄针疗法治疗颞下颌关节及周围肌肉顽固性疼痛者。①取穴：常取下关、听宫、上关，配穴同毫针疗法。②操作：患者取仰卧位，选用“岐黄针”针具，规格为0.5 mm×40 mm，穴位安尔碘常规消毒，采用“飞针”方式，沿一定方向、角度快速进针透皮，不断推针，并根据所主经络循行方向，摆动针柄，催气引气，得气后将针退至皮下，消毒干棉签按压针孔后出针［7］；第 1 次针刺患侧下关、听宫穴，第 2 次针刺患侧下关、上关穴。③疗程：治疗2 次为1 个疗程，第1 次与第2 次间隔1 d。一般治疗1 个疗程，若病情严重，可治疗2～3 个疗程。

2.2 小针刀疗法 小针刀能够松解局部紧张肌肉，剥离周围粘连组织，通过小针刀松解粘连肌肉及关节间隙，可以显著改善患者的张口程度，减轻颞下颌关节及周围肌肉疼痛。张师常采用小针刀疗法治疗颞下颌关节僵硬、关节囊紧张引起的张口受限、关节开闭障碍，以及双侧肌肉张力不协调所致的张口轨迹偏歪及关节弹响的患者。①取穴：主穴取颞颌关节囊下腔、下关、颧髎。②操作：患者取仰卧位，选用一次性无菌“小针刀”，规格为0.6 cm×50 mm，各点用安尔碘常规消毒后，垂直进针，对紧张的肌纤维进行水平、垂直方向切割剥离，出针后棉签按压针孔片刻。③疗程：一般每3 d治疗 1 次，3 次为 1 个疗程，一般治疗 1 个疗程。

3 伴情志异常者辅以中药调理

TMD 患者多伴有焦虑、抑郁、失眠等情志异常问题。痹病日久可导致忧思过度，气机阻滞，肝失调达，表现为焦虑、抑郁；又或是气机郁结而化火，热扰心神，表现为不寐、烦躁。总之，情志异常总病机为情志不畅，气机郁结，升降失常，阴阳失调［7］。张师提倡内服中药以改善患者情志异常，常在赖新生教授自拟的“安和五脏方”基础上加减，使阴平阳秘，气血得畅，情志得以通调。

安和五脏方功能安和五脏，调和阴阳［8］，其基本方为：炒酸枣仁、珍珠母、夏枯草、远志、白术、桑椹子、熟地黄、柏子仁、麦冬、甘草。张师临床上常在本方基础进行加减：伴有焦虑、抑郁者，可加柴胡、川楝子、玫瑰花、郁金等；伴有不寐者，可加夜交藤、茯神等；伴有噩梦频多者，可加煅龙骨、煅牡蛎、琥珀等；伴有紧张性头痛者，可加葛根、川芎、煅牡蛎、天麻等。

4 强调“瘥后防复”

通过回顾2016—2021 年本院TMD 专科门诊约1 000 例病历资料，张师归纳总结了TMD 8 种危险因素：①口腔科疾病治疗史，如拔牙、正畸等；②颞下颌关节长期负荷过重，如紧咬牙、大张口咬硬物等；③不良口腔行为习惯，如单侧咀嚼、努嘴等；④导致头-颈-颌整体关系改变的动作，如错误站姿及坐姿、托腮、趴桌小憩等；⑤牙齿序列不齐，如阻生智齿、牙齿缺失等；⑥情志异常，如焦虑、抑郁、紧张等；⑦从事需长时间讲话的职业，如教师、售货员等；⑧颞下颌关节撞击外伤史。故张师尤其强调“瘥后防复”，常嘱咐TMD 患者日常生活中要注意以下事项，①避免过大张口：打呵欠、喷嚏时双手护住颞下颌关节，若因牙齿问题进行长时间口腔治疗时注意适时闭口；②减轻颞下颌关节负荷：要根据个人承受能力选择细软、易咀嚼的食物，不能仅根据食物本身的软硬程度选择食物；③纠正不良生活习惯：避免单侧咀嚼、咬硬物、托腮、趴桌小憩等；④调畅情志：放松心情，保持开朗、乐观的心态。上述日常调摄方法充分体现了中医“未病先防，既病防变，瘥后防复”的治未病理念。

5 小 结

综上所述，张师采用针灸与现代康复医学相结合的方法治疗TMD，创立了针刺联合“三步康复法”，通过针刺疏经通络，配合康复手法松解关节，针对性治疗疼痛、张口受限、关节弹响的症状。除毫针针刺外，根据患者病情的不同，灵活使用岐黄针、小针刀；由于TMD 患者多伴有焦虑、抑郁等情志异常，张师在赖新生教授自拟“安和五脏方”基础上加减化裁调理情志；同时提出一系列患者日常生活中应注意的事项，从根本上预防TMD 的发生、发展。