李梦琦 余 青 李檀娜

郑州大学第三附属医院小儿骨科，河南省郑州市 450000

马蹄内翻足是脑瘫患儿常见的肢体畸形。因脑瘫患儿高级神经中枢上位神经元发生病变，导致患儿脊神经失控，出现肢体运动功能障碍、足部畸形和姿势异常等一系列后遗症，而马蹄内翻足的发生占22%[1]。马蹄内翻足患儿最常有的临床表现为足内翻、尖足畸形和足内旋等，多为足跟离地，影响患儿的正常行走和生活。康复训练一直是提高患者肢体功能和运动能力的重要措施，且目前国内关于肢体畸形保守治疗的想法已逐渐成熟[2]。临床最常使用的常规康复指导是通过按摩和足部运动提高患儿踝关节活动能力和足部运动功能，改善患儿足内翻状态。但脑瘫性马蹄内翻足患儿多合并有髋部、膝部等下肢功能异常，因而单纯针对足部的干预对患儿下肢异常影响较小。下肢姿势矫正训练是针对痉挛型脑瘫患儿提出的科学干预方式，通过各种形式对患儿下肢姿势进行矫正，使患儿建立正常运动方式，从而改善患儿下肢肌力，提高运动水平[3]。因此，我院特开展下肢姿势矫正训练对马蹄内翻足患儿的影响研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年7月—2020年7月诊治的93例脑瘫马蹄内翻足患儿为观察对象，经筛查后，将患儿按掷币法分为两组。纳入标准：符合小儿脑性瘫痪诊断标准[4]；经临床检查和X线检查后确诊为马蹄内翻足，足距骨纵轴与第1跖骨相交；患儿家属已知晓并签署同意书；伦理委员会批准研究。排除标准：有下肢手术史；因其他原因引起的足部疾病或先天性足部异常；无法配合训练。对照组患儿46例，男29例，女17例；年龄2～9岁，平均年龄(6.81±1.33)岁；脑瘫类型：痉挛型35例，非痉挛型11例。观察组患儿47例，男25例，女22例；年龄2～8岁，平均年龄(6.14±1.27)岁；脑瘫类型：痉挛型37例，非痉挛型10例。两组患儿基础资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 除基础治疗和给予石膏固定(患儿屈膝时前足外展可达到45°时停止固定)、足外展矫形器(仅于午间或晚间休息时使用)外，对照组患儿实施常规康复指导。(1)转移患儿注意力，消除其自卑情绪和恐惧。(2)每天按摩患儿足部，帮助放松肌肉。(3)帮助患儿进行各脚趾的被动活动，2次/d，5d/周。(4)指导患儿足部外展、背伸和床边足背屈曲等运动，治疗前期患儿仰卧，治疗师握住患儿患侧足前部和足跟部，进行缓慢背屈和外翻运动，坚持5s后复原；后期治疗师握住患侧踝关节上方和足跟处，用前臂抵住患儿足底部，两手稍用力做背屈和外翻运动，坚持5s，15次/d。观察组患儿在对照组基础上增加下肢姿势矫正训练。(1)直立：患儿挺直上身站立，帮助患儿伸直膝关节，使脚掌完全接触地面，保持头部正中，双脚与肩同宽，控制患儿肩部、腰部和双脚。(2)靠墙站：患儿双手放于身体两侧，帮助患儿四肢与臀部紧贴墙壁。(3)站立平衡：鼓励患儿自行站立，康复师在患儿背后给予帮助，引导患儿在行走中保持平衡。(4)盘腿：帮助患儿挺直腰背部，康复师在患儿背后抵住背部，帮助患儿髋关节外展，膝关节屈曲。(5)踝关节康复：患儿取仰卧位，帮助患儿屈伸膝部和髋部，康复师固定患儿踝部，抬起患儿脚跟贴合脚掌，保持踝关节背屈状态，背屈角度为20°，坚持5～10s，15～20组/次。(6)矫正步态：借助助行器或平衡杠帮助患儿练习正确行走，后期可为患儿增加适量负重，1次/d，连续训练5d，然后休息2d。两组患儿训练时间均为6个月。

1.3 观察指标与判定方法 (1)步态时空参数：分别于训练前后使用SAB-GAIT三维步态分析仪(北京)测试两组患儿步态时空参数，包括摆动相、支撑相、步速和步长。选择一条平坦12m走道，标记起点和终点，将7个传感器绑于患儿骶骨、双侧胫骨内侧、双侧股骨外侧和双侧脚背，患儿自然走完12m后结束测试，分析仪自动分析相关指数。(2)下肢运动功能：通过粗大运动功能测试量表(Gross motor function measure，GMFM)中的D区(站立)、E区(走、跑、跳)评价患儿运动功能恢复情况。D区共13项，E区共24项，每项分为0～3分，0分为不能完成测试，3分为可以完成全部测试，得分越高患儿功能恢复情况越好。(3)踝关节活动度：由同一治疗师分别记录两组患儿踝关节背伸、内翻角度，测量3次取平均值。

2 结果

2.1 两组步态时空参数对比 训练后，观察组患儿摆动相占比、步速和步长均高于对照组，支撑相占比低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组训练前后步态时空参数比较

2.2 两组下肢运动功能对比 训练后，观察组患儿D区和E区评分均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组训练前后GMFM评分比较分)

2.3 两组踝关节活动度对比 训练后，观察组患儿踝关节内翻角度小于对照组，背伸角度大于对照组，但两组比较无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组训练前后踝关节活动度比较

3 讨论

脑瘫马蹄内翻足患儿因足前半部内翻、跟骨内翻、跟腱挛缩等临床症状导致患儿行走时步态异常，而步态时空参数可在一定程度上反映患儿行走能力和行走时肢体稳定性[5]。王凌飞等[6]学者曾指出，康复治疗可缓解脑卒中足内翻患者肌肉痉挛，改善患者步态异常，调节步态时空参数。本文参考上述经验，选择脑瘫马蹄内翻足患儿进行探讨。而本文结果显示，训练结束后，观察组患儿步速较对照组快，步长较对照组长，摆动相占比较对照组增加，支撑相占比较对照组减少(P<0.05)，证明下肢姿势矫正训练可改善脑瘫马蹄内翻足患儿的步态时空参数，提高患儿步行能力和步行稳定性。康复治疗是改善步行障碍预后的首选措施，足外展矫形器和石膏固定可牵拉跟腱区域，改善足内翻状态，但后续的康复训练对症状长效改善同样重要。常规康复指导借助按摩促进患儿足部血液循环，并通过足部和脚趾的运动改善患儿足部内翻状态，恢复踝关节活动度[7]。但脑瘫马蹄内翻足患儿除足部畸形导致的下肢活动异常外，还伴有步态异常，单一常规康复指导对患儿下肢状态作用较小。下肢姿势矫正训练不仅具有足部动作，更倾向于对下肢的干预。直立和靠墙站的措施可以使患儿膝关节伸直，保持紧张状态；帮盘腿动作可以使患儿膝关节得到屈曲[8]；步态矫正训练可以改变患儿步态异常，指导患儿用正确方式向前迈步和移动，提高患儿行走时的稳定性，进而改变支撑相和摆动相占比，提高步长和步速。

GMFM是用于测量脑瘫疾病患儿粗大运动改变的评分量表，可有效反映脑瘫患儿运动功能的改变[9]，而D区和E区可专用于评价下肢运动功能。本文结果显示，训练后，观察组患儿GMFM量表中D区和E区评分均较对照组高(P<0.05)，提示下肢姿势矫正训练对提高患儿的下肢运动功能效果更为显著。脑瘫马蹄内翻足患儿下肢运动功能异常受神经功能异常和足部畸形累及。下肢姿势矫正训练除含有踝关节康复外，更多的是针对患儿下肢直接干预，以恢复运动功能；不仅如此，下肢姿势矫正训练是在矫正患儿站立和行走姿势的同时还能提高患儿髋关节和膝关节功能，而非直接对关节处进行矫正，避免了训练机械性损伤的发生，更有效地提高患儿下肢运动功能。

踝关节背伸和内翻角度是马蹄内翻足患儿治疗后效果的最直观体现。本文结果显示，训练后，观察组患儿内翻角度小于对照组，背伸角度大于对照组，但两组比较无统计学意义(P>0.05)。常规康复的运动训练通过踝关节的外展、屈曲和背伸等运动，以及后期强化锻炼增加踝关节的背伸角度。石膏固定和矫形器的使用也可以纠正内翻症状[10]，降低足内翻角度。而下肢姿势矫正训练中关于踝关节的训练也多为背屈活动，因而改善效果不明显。

综上所述，下肢姿势矫正训练可以缓解脑瘫马蹄内翻足患儿的步态异常，改善患儿步态时空参数，减轻患儿足内翻状态，提高患儿下肢运动功能和踝关节活动度。患儿因身体、心理、智力等发育均不完善，因而在接受训练时可能会出现各种状况，导致依从性下降，但本次研究未将依从性考虑在内，导致实验结果可能有偏差。下次实验还应解决依从性问题。