杨坚强

广东省兴宁市人民医院泌尿外科 514500

膀胱癌是临床常见恶性肿瘤，发病率居我国恶性肿瘤第8位，其中以非基层浸润性细胞癌最为常见[1]。对于早期患者，临床主要采用手术方式切除癌变组织，但由于膀胱癌生物学行为复杂多变，术后复发风险较高[2]。近年来陆续有关于膀胱癌术后复发的危险因素研究发现其异质性明显，术后复发控制效果仍不显著[3]。糖类抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)为典型的恶性肿瘤标志物，在膀胱癌的诊断、疗效评价中的应用价值已得到认可[4-5]，但其对患者术后复发的具体预测价值尚未达成共识。为明确CA19-9、CEA对膀胱癌术后复发的具体影响，本文选取我院116例膀胱癌患者为观察对象，检测尿液CA19-9、CEA水平，采用病例研究法从生化水平探究膀胱癌术后复发的影响因素，旨在为临床防治提供科学指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2021年10月膀胱癌患者116例为观察对象。其中男71例，女45例，平均年龄(59.13±4.89)岁，体质量指数(BMI)22.85±1.51，病理类型：鳞癌42例，腺癌38例，鳞腺癌36例，其中吸烟27例，饮酒26例。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)均符合膀胱癌诊断标准[6]；(2)术前未接受任何治疗；(3)具备手术指征，可耐受手术，术后愿意接受随访；(4)知情本研究并签署同意书。排除标准：(1)合并其他脏器功能障碍；(2)其他泌尿系统疾病；(3)合并其他恶性肿瘤。

1.3 方法 所有患者均于术前使用洁净一次性尿杯留取10ml中段尿，离心10min，离心半径设为10cm，离心率为3 000r/min，分离取上清液，采用上海恒远生物科技有限公司生产的放射免疫法试剂盒测定CA19-9、CEA水平。

1.4 观察指标 (1)统计术后1年复发情况。(2)对比复发及未复发者尿液CA19-9、CEA水平及其他资料。(3)构建患者术后复发的风险模型，并进行评价。(4)分析尿液CA19-9、CEA水平对术后复发的预测价值。

2 结果

2.1 复发情况 本组116例患者术后1年复发17例，复发率为14.66%。

2.2 单因素分析 肿瘤数量、临床分期、淋巴结转移、术后化疗、尿液CA19-9及CEA水平与膀胱癌患者术后复发有关(P<0.05)。见表1。

2.3 多因素分析 将2.2单因素分析中P<0.05的项目作为自变量，将术后是否复发作为因变量纳入Logistic模型多因素分析方程(赋值见表2)，结果显示，校正肿瘤数量、临床分期、淋巴结转移、术后化疗，尿液CA19-9及CEA水平进入方程，CA19-9及CEA高表达是膀胱癌患者术后复发的危险因素(P<0.05)。见表3。

2.4 术后复发的Logistic回归模型的建立及评价 (1)Lo-gistic回归模型的建立：logit(P)=-13.051+1.303×CA19-9+1.331×CEA。(2)Logistic回归模型总有效性：似然χ2比=203.68，DF=8，P<0.001，模型建立有效。Wald检验结果显示Waldχ2=322.14，DF=3，P<0.001，回归方程的系数差异有统计学意义。(3)Logistic回归方程的拟合优度检验：经Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示，χ2=6.002，DF=7，P=0.399，拟合度较好。见表4。

表1 单因素分析

表2 赋值

表3 多因素分析

2.5 ROC分析CA19-9、CEA预测术后复发的价值 CA19-9、CEA预测术后复发的AUC分别为0.769、0.781。二者联合预测术后复发的AUC为0.857，大于单一指标预测值(P<0.05)。见表5。

表4 Hosmer-Lemeshow检验的随机性表

表5 CA19-9、CEA预测术后复发的价值

3 讨论

目前关于膀胱癌的发病机制尚未明确，可能与环境、职业、吸烟等多种因素有关[7]。膀胱黏膜受到刺激后导致恶性病变，以尿频、尿急、排尿困难等主要表现，随着病情进展，会浸润肝、肾、结直肠等。手术作为膀胱癌的主要治疗方式，对非肌层性膀胱癌多采用经尿道膀胱肿瘤切除术或膀胱部分切除术治疗，而肌层浸润性膀胱癌则多行膀胱全切术。术后患者生存率可有效提升，但复发仍是影响患者长期生存的关键因素。本文随访结果显示，膀胱癌患者术后复发率为14.66%，略低于徐小矛等[8]的16.5%，可能与选例对象及手术方式有关。目前临床尚缺乏关于预防膀胱癌术后复发的防治手段，早期识别、加强预防是改善患者预后的重要手段。膀胱镜、病变处活检等是膀胱癌诊断的金标准，但均存在一定创伤性，会增加患者痛苦及尿路感染风险。由此可见，探寻简便、无创、敏感的生化预测指标至关重要。

CA19-9是一种细胞膜上的糖蛋白，相对分子量较高，在正常人体内由唾液腺、结肠、胃腺、胰腺等合成，既往多用于胃癌、食管癌、结直肠癌、胰腺癌等消化道肿瘤的诊断、预后评估等[9]。近年来研究发现CA19-9与膀胱癌的发生、发展亦密切相关。谢淼等[10]研究发现，术前CA19-9水平与浸润性膀胱癌患者肿瘤分级、肿瘤分期、肿瘤转移及预后呈相关性。CEA是一种可溶性跨膜糖蛋白，结构复杂，主要由黏膜上皮细胞分泌，一般在正常人尿路上皮中不存在，当膀胱出现病理变化时，其水平会异常升高，升高程度与病灶侵犯方式、肿瘤大小、临床分期等多种因素有关[11]。此外，膀胱癌患者经有效治疗后CA19-9、CEA水平呈降低趋势[12-13]。本文结果显示发现，术后复发患者尿液CA19-9、CEA水平高于未复发患者，可能是因为随着术后癌组织的生长、浸润，致使癌组织细胞坏死、甚至崩解，故细胞内CA19-9、CEA释放进入尿液，尿液中浓度明显增加。但膀胱癌术后复发的机制复杂，影响因素众多，如肿瘤生物学行为、术后治疗方案等。本文结果显示，术后是否复发与肿瘤数量、临床分期、淋巴结转移、术后是否化疗方面均存在一定差异，与邓助朋等[14]研究结果相似。进一步多因素分析，发现校正肿瘤数量、临床分期、淋巴结转移、术后化疗后，CA19-9及CEA高表达是膀胱癌患者术后复发的危险因素，可能因无论肿瘤的生长、转移还是术后是否采用化疗手段控制肿瘤复发，都会在一定程度上影响CA19-9、CEA的合成及分泌，二者可作为炎性细胞发挥免疫炎性效应的介质，诱发肿瘤复发。根据CA19-9、CEA水平建立Logistic回归模型为logit(P)=-13.051+1.303×CA19-9+1.331×CEA，经Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示拟合度良好，适用于患者术后复发的预测。进一步绘制ROC发现，CA19-9、CEA联合预测术后复发的AUC大于单一指标预测值，对提高预测价值具有重要意义。

综上所述，尿液中CA19-9、CEA高表达均是膀胱癌患者术后复发的危险因素，通过监测尿液中CA19-9、CEA水平可判断术后复发风险，减少膀胱镜检查频率，为膀胱癌患者术后管理提供指导。