姚 敏

江苏省无锡市儿童医院麻醉科 214023

因为儿童自身的特点，全身麻醉仍是绝大多数儿童接受手术治疗时必须采用的麻醉方式[1]。虽然目前仍然没有全身麻醉药物对儿童的智力发育造成影响的确凿证据，但是，国内外大量离体实验研究结果表明目前使用的绝大多数全身麻醉药物均可以导致发育期的中枢神经细胞发生凋亡[2]。除了上述的基础研究之外，国外的一些临床研究结果也发现幼儿在多次大量接受全身麻醉药物暴露后，在成长期会出现学习能力以及社会适应能力的障碍。大量的临床研究结果发现，20%～70%的患儿在围术期，由于手术或者麻醉应激出现明显不良的行为学改变，全身麻醉患儿常会出现术后不良行为改变(NPOBC)，如夜间噩梦、遗尿、无故发脾气等，从而影响患儿情感及认知的发育[3]。而这些不良的行为学改变给患儿家庭带来经济上以及精神上的负担，如果不能早期干预，有可能长时间对患儿造成不良的影响，甚至发生性格上的改变。基于此，本文选取90例患儿为观察对象，通过分析不同全身麻醉方式对患儿NPOBC以及认知功能障碍的影响，探讨麻醉方式的可行性及价值，为今后的小儿麻醉模式的改进提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年1月—2021年9月收治的单侧腹股沟斜疝患儿90例，按照随机数字表法将其平均分为S组、P组及SP组，每组30例。三组患儿性别、年龄、体重、手术时间比较无明显差异(P>0.05)。详见表1。所有患儿家属知情并同意本研究，并签署知情同意书，本研究经过伦理委员会批准。

表1 三组患儿一般情况比较

1.2 选择标准 纳入标准:符合第8版《内科学》[4]中腹股沟疝的诊断；无盆腔炎性疾病；无长期激素服用史；未合并严重呼吸及循环系统疾病。排除标准：合并盆腔感染；合并腹部外伤史。

1.3 方法 所有患儿术前均禁食6h，禁饮4h，无术前用药。患儿进入手术室后，SP组和P组常规开放外周静脉通道，S组麻醉诱导完成后再开放静脉通道，三组均常规监测ECG、BP、HR、SpO2等指标。三组患儿分别采用七氟烷吸入麻醉，丙泊酚全凭静脉麻醉以及丙泊酚+七氟烷静吸复合麻醉。所有患儿均在腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术。吸入麻醉组(S组)采用七氟醚吸入诱导及联合瑞芬太尼维持麻醉：在面罩吸氧2min后，静脉推注芬太尼(批准文号:国药准字H42022076，宜昌人福药业有限责任公司)0.002mg/kg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg，同时给予8%七氟烷3min后，将七氟烷浓度下调至5%，观察患儿反应，待患儿角膜反射消失后，插入驼人喉罩，七氟烷吸入联合瑞芬太尼(湖北宜昌人福药业有限公司，国药准字070808)0.5μg/(kg·min)静脉泵入维持麻醉。全凭静脉组(P组)采用丙泊酚复合芬太尼诱导及丙泊酚联合瑞芬太尼维持麻醉：静脉推注芬太尼(批准文号:国药准字H42022076，宜昌人福药业有限责任公司)0.002mg/kg、丙泊酚(河北一品制药有限公司，国药准字H20093542)2mg/kg，术中维持采用丙泊酚联合瑞芬太尼(湖北宜昌人福药业有限公司，国药准字070808，)0.5μg/(kg·min)静脉泵入维持麻醉。静吸复合组(SP组)采用七氟醚吸人诱导及丙泊酚联合瑞芬太尼维持麻醉，诱导过程同S组，维持过程同P组，术中维持采用丙泊酚联合瑞芬太尼0.5μg/(kg·min)静脉泵入，并复合1.5%的七氟烷维持麻。麻醉深度根据患儿生命体征波动进行调节。手术结束后患儿送入苏醒室交由不知情的麻醉医师监护并拔管。

1.4 评价标准 观察并记录各组患儿性别、年龄、体重、手术时间等一般情况；术后3d、术后7d、术后15d、术后3个月根据术后行为量表(PHBQ)评估患儿消极术后行为改变(NPOBCs)[5]发生情况；术前、术后1d、术后7d、术后15d、术后3个月采用简易智力状态检查量表(MMSE)[6]评估患儿认知功能；统计两组不良反应发生率。

2 结果

2.1 三组患儿NPOBCs发生情况比较 P组患儿术后7d、术后15d NPOBCs发生率显著低于S组患儿(P<0.05)；SP组患儿术后3d、术后7d、术后15d、术后3个月NPOBCs发生率显著低于S组患儿(P<0.05)；SP组患儿术后3d NPOBCs发生率显著低于P组患儿(P<0.05)。详见表2。

表2 三组患儿NPOBCs发生情况比较[n(%)]

2.2 三组患儿PHBQ比较 SP组、P组患儿饮食障碍、睡眠焦虑、一般焦虑、攻击性、分离焦虑发生数量显著低于S组患儿(P<0.05)；SP组患儿饮食障碍、冷漠退缩、睡眠焦虑、一般焦虑、攻击性、分离焦虑发生数量显著低于P组患儿(P<0.05)。详见表3。

表3 三组患儿PHBQ比较次)

2.3 三组患儿MMSE评分比较 三组患儿术前MMSE评分比较无明显差异(P>0.05)；术后1d MMSE显著下降(P<0.05)，术后7d开始升高；术后7d、术后15d、术后3个月各组患儿MMSE评分与术前比较无明显差异(P>0.05)。详见表4。

表4 三组患儿MMSE评分比较分)

2.4 三组患儿不良反应发生情况比较 S组与P组不良反应总发生率比较无明显差异(P>0.05)，SP组不良反应总发生率明显低于S组(P<0.05)。详见表5。

3 讨论

围手术期对于儿童来说是一个应激的过程，全身麻醉患儿常出现NPOBC(如夜间噩梦、遗尿、无故发脾气等)，影响小儿情感及认知的发育[7]。围手术期的应激包括术前病房护理、手术及麻醉因素、术后病房护理等。这些因素的交互作用可能会造成患儿术后发生行为学方面的改变，而这些行为学方面的改变多数来说是相对负性的行为改变。1954年，Levy第1次在124名术后患儿中发现并描述了术后不良行为。研究[8]表明NPOBC的发生不仅会延长患儿的住院时间、降低患儿家长的满意度，而且若长期存在甚至会影响患儿情感及认知功能的发展。研究[9]表明，不同麻醉药物，方式以及受体激动剂采用可能为降低患儿NPOBC提供新思路。本文将对此展开探讨，有助于对患儿NPOBC发生机制进行更深入的研究，为降低患儿NPOBC发生率，提高安全性提供重要参考。

表5 三组患儿不良反应发生情况比较[n(%)]

本文结果显示， SP组患儿术后NPOBCs发生数量显著低于P组、S组患儿(P<0.05)，P组患儿饮食障碍、睡眠焦虑、一般焦虑、攻击性、分离焦虑发生数量显著低于S组患儿(P<0.05)；SP组患儿饮食障碍、冷漠退缩、睡眠焦虑、一般焦虑、攻击性、分离焦虑发生数量显著低于P组、S组患儿(P<0.05)。此结果表明，相对于单纯静脉或者吸入麻醉，静吸复合麻醉更能有效降低患儿术后消极行为的发生，这不仅表现在发生率上，同时也发生在人均发生次数上。尤其是在术后3d，三组患儿术后认知消极行为的发生率差异显著。本文结果显示，静吸复合麻醉较全凭静脉麻醉更能有效降低术后消极行为的发生，这可能与少量吸入麻醉的复合降低了药物的使用剂量，减少了药物对患儿的影响，加快了患儿神经功能恢复有关。三组患儿术前MMSE评分比较无明显差异(P>0.05)，术后1d MMSE显著下降(P<0.05)，术后7d开始升高，术后7d、术后15d、术后3个月各组患儿MMSE评分与术前比较无明显差异(P>0.05)。此结果表明，单纯静脉、吸入麻醉、静吸复合麻醉对患儿认知功能的影响并无明显差异，术后1d三组患儿认知功能均有显著下降。术后7d、术后15d、术后3个月恢复正常。S组与P组不良反应(呕吐、低血压、呼吸抑制、术后躁动)总发生率比较无明显差异(P>0.05)，SP组总不良反应发生率明显低于S组(P<0.05)。此结果表明，相对于单纯静脉或者吸入麻醉，静吸复合麻醉更能有效降低患儿术后不良反应的发生率，张扬等人[10]也在研究中发现，静息复合麻醉能有效减少不良反应，加快麻醉苏醒，这可能与药物的复合使用，更有效地减少麻醉药物的使用，从而减少了麻醉药物的蓄积有关。

综上所述，与单纯丙泊酚全凭静脉麻醉以及七氟烷吸入麻醉相比，丙泊酚+七氟烷静吸复合麻醉更能有效降低术后消极行为改变、认知功能障碍及并发症，值得临床推广。