阮小清

福建省漳州市中医院重症医学科 363000

肺炎克雷伯菌(KP)是肠杆菌科克雷伯氏菌中最为重要的一类菌，存在于肠道和上呼吸道咽部，近年来，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)威胁着患者的生命，给抗感染治疗带来巨大挑战，CRKP因携带编码碳青霉烯酶质粒而备受关注，而碳青霉烯酶是导致KP耐药性的重要原因，病死率高达26%～44%，导致CRKP成为全球范围内抗感染治疗的难题[1-2]。有研究显示，当患者机体免疫功能下降时易引起肺部感染，常见于肺部上叶，严重影响患者健康[3]。阿维巴坦是β内酰胺酶抑制剂，能抑制A型、C型β-内酰胺酶，单独使用时抗菌活性弱，头孢他啶阿维巴坦是一种新型抗菌药物，有较高的杀菌活性，同时还能扩大抗菌谱，用于治疗成年人复杂性腹腔内感染、呼吸机相关性肺炎，为治疗多重耐药菌感染提供了新选择，但其安全性尚不明确[4]。本研究旨在探讨头孢他啶阿维巴坦治疗CRKP肺部感染的疗效，并评估其安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月—2022年1月在我院接受治疗的65例CRKP肺部感染患者。根据治疗方式分为2组，试验组33例，男18例，女15例；年龄45～78岁，平均年龄(56.56±3.14)岁；高血压12例，冠心病11例，糖尿病5例；菌血症感染2例，肺炎感染25例，腹腔感染6例。对照组32例，男16例，女16例；年龄44～76岁，平均年龄(56.47±3.08)岁；高血压10例，冠心病13例，糖尿病7例；菌血症感染1例，肺炎感染23例，腹腔感染8例。两组基线资料可比较(P>0.05)。纳入标准：(1)参照《成人抗感染药物下呼吸道局部应用专家共识》[5]：伴有不同程度咳嗽、咳痰；原有呼吸系统疾病加重；发热；胸部影像检查确诊；(2)临床病史、症状、实验室指标及影像学检查确诊；(3)心脑等器官无明显障碍；(4)知情同意。排除标准：(1)近期接受过正规免疫调节剂治疗；(2)沟通障碍者；(3)肝脏血管畸形、血管瘤等疾病者；(4)无法言语交流者；(5)依从性较差者；(6)伴有心功能不全者。

1.2 方法 对照组给予阿米卡星(规格：2ml∶0.2g；生产厂家：上海旭东海普药业有限公司；国药准字：H31020591)0.4g静脉滴注qd。试验组给予头孢他啶阿维巴坦(规格：2ml∶2.5g；生产厂家：Pfizer Ireland Pharmaceuticals；国药准字：H20190038)2.5g微量泵持续静脉泵入，8h/次。

1.3 观察指标 (1)疗效评定标准：显效：症状消失，微生物清除，影像检查阴影吸收>80%；有效：症状消失，实验室指标好转，影像检查阴影吸收50%～79%；无效：无明显改善或加重。(2)炎症相关因子指标：采集空腹静脉血5ml，采用酶联免疫分析法检测血清CRP、PCT及IL-6水平。(3)对比两组患者APACHEⅡ评分，包括体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、动脉血氧分压、pH值、血清中钠和钾的浓度、肌酐浓度、血细胞比容、白细胞计数及格拉斯哥昏迷量表等12项参数，每项为0～4分。各项参数均为入住加强监护病房后第1个24h内的最差值。年龄分值0～6分，CPS 0～5分，总分为0～71分，分值越高，病情越严重；MEWS评分：总分14分，分值越高表明患者病情越重。(4)对比两组临床症状改善情况。(5)对比两组安全性，主要包括肾损伤、皮肤色素沉着及皮疹。

2 结果

2.1 两组疗效比较 治疗后，试验组总有效率高于对照组(χ2=4.532，P=0.033<0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.2 两组炎症相关因子指标比较 治疗后两组炎症相关因子水平均得到一定程度降低，且试验组优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组炎症相关因子指标比较

2.3 两组临床相关评分比较 治疗后两组APACHEⅡ、MEWS评分水平均得到一定程度降低，且试验组优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组临床相关评分比较分)

2.4 两组临床症状改善情况比较 试验组临床症状改善情况均优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组临床症状改善情况比较

2.5 两组安全性比较 试验组总不良反应发生率低于对照组，差异无统计学意义(χ2=1.547，P=0.214>0.05)，见表5。

表5 两组安全性比较[n(%)]

3 讨论

KP是临床感染的常见病原菌，β内酰胺类抗生素是一种抗菌药物，用于治疗多种感染，而随着抗菌药物的广泛使用，KP对β内酰胺等多种抗菌药物的耐药性呈上升趋势，近年来CRKP在全世界耐药率逐年上升。据调查显示，KP对亚胺培南和美罗培南耐药率已上升到25%和26.3%，且存在区域性差异，已成为危害人类健康的公共问题[6]。有研究显示，CRKP的发生可导致患者机体免疫力降低，致使病原菌经呼吸道进入肺部从而引起感染，增加腹膜炎、败血症等疾病的发生[7]。而抗菌药物是治疗感染的常用药物，β内酰胺酶根据Ambler分类法分为A、B、C、D四类，其中A、C、D的活性位点有活性丝氨酸残基，而B类活性位点有1～2个铵离子。阿维巴坦具有较高的分子活性，对A、C类酶有抑制作用，可重新恢复活性，抑制β内酰胺酶，对包括CRKP在内的碳青霉烯类耐药有杀菌活性；头孢他啶阿维巴坦是一种复合剂，有广谱的β内酰胺酶抑制作用，有较好的抗菌作用，且不易被水解[8]。有研究显示，阿维巴坦把头孢他啶的体外抑菌活性提高了7倍，高于其他碳青霉烯类药物，对CRKP有较好的抑菌作用[9]。

本文中，试验组总有效率高于对照组，在治疗期间有轻微的肾损伤及皮疹等不良反应，在药物停用后即可消失，结果提示，头孢他啶阿维巴坦治疗CRKP肺部感染有较好的疗效及安全性。有研究也显示，头孢他啶阿维巴坦药物代谢动力学更稳定，在治疗CRKP时无严重不良反应的发生。其原因可能是头孢他啶容易分解β内酰胺酶，失去抗菌作用，而阿维巴坦对β-内酰胺酶分子有抑制作用，对头孢他啶起保护作用，对多种耐药细菌有较好的抗菌作用，能改善头孢他啶的抗菌活性，因此，治疗CRKP肺部感染可起杀死细菌的功效，同时安全性较高。国外研究也显示，头孢他啶阿维巴坦在治疗感染上有较好的生物效果，但不良反应发生率较使用碳青霉烯类抗生素高，与本研究不良反应存在一定差异，皆能与患者同时使用其他药物对不良反应存在有关[10]。炎症因子与感染的发生密切相关，其中CRP、PCT及IL-6是临床常用的炎症因子指标，发生感染时在患者体内升高，可作为感染的重要指标。APACHEⅡ是目前临床应用最广泛、最权威的危重病病情评价系统，可用于评估疾病的严重程度；MEWS能对相关的生理参数观察并赋值，给予一个分数，将参数评分相加得到一个总分并判断是否超过事先约定的促发值，从而启动相应的医疗干预。本文结果还显示，治疗后患者CRP、PCT、IL-6、APACHEⅡ、MEWS水平明显降低，且试验组低于对照组，本文还显示，试验组患者临床症状改善情况优于对照组，进一步说明头孢他啶阿维巴坦治疗CRKP肺部感染效果明显，可降低患者体内炎症因子水平，改善临床症状。有研究也显示，在骨科术后感染时患者体内CRP、PCT、IL-6水平迅速升高，早期给予头孢他啶抗感染治疗后水平降低，对改善患者感染情况有一定意义。

综上所述，在CRKP肺部感染中头孢他啶阿维巴坦有一定治疗效果，且安全性较高。但本研究具有一定的局限性，存在样本量小等不足，今后仍需加大样本量、多中心的试验。