徐汝飞 王璐璐 张 耀

河南科技大学第一附属医院重症医学科外科，河南省洛阳市 471000

重型颅脑损伤病情较重，患者通常表现为颅内压升高，并出现脑室变性、继发脑中线移位、脑疝等，及时降低颅内压对于改善患者病情进展，减轻神经损伤尤为重要[1-2]。去骨瓣减压术在临床颅脑损伤降低颅内压的应用中效果显著，也是常规的治疗方法，可极大地降低病死率，但在减轻脑水肿、脑梗死等多种继发性损伤的效果不佳。随着医疗理论和技术的发展，脑脊液循环重建术在临床逐渐得以应用，其是利用“类淋巴循环”的原理，通过开放鞍上各脑池在类淋巴循环的起点重新建立回流通路，在治疗重型颅脑损伤已获得了良好的临床疗效[3-4]。因此本文主要分析脑脊液循环重建辅助去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床效果，同时分析该治疗方案对患者颅内压改善的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年11月—2020年7月收治的重型颅脑损伤患者88例，进行回顾性分析，根据手术是否联合应用脑脊液循环重建治疗分为单纯手术组与联合组，各44例。参照《神经外科危急重症诊治指南》[5]进行临床诊断。纳入标准：经头颅CT或MRI检查确诊重症患者，出现明显的脑挫裂伤、脑水肿、出血和脑梗死等占位效应；符合手术指征均进行手术治疗者；格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分[4]3～8分等。排除标准：颅脑穿通伤；凝血功能障碍者；双侧瞳孔散大固定；既往有癫痫、颅内占位等脑部疾病史者；伤后心脏停搏史；合并脑部肿瘤者等。单纯手术组中男26例，女18例；平均年龄(46.9±4.5)岁；平均受伤至手术时间(6.3±1.6) h；伤后持续昏迷34例，清醒后再次昏迷10例；高空坠物伤27例、车祸伤15例、击打伤2例。联合组患者男25例，女19例；平均年龄(45.9±3.8)岁；平均受伤至手术时间(6.3±1.7) h；伤后持续昏迷30例，清醒后再次昏迷14例；高空坠物伤25例、车祸伤14例、击打伤5例。两组一般资料经比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 单纯手术组患者接受常规标准大骨瓣减压术，全身麻醉后，选取血肿侧进行开窗去除骨瓣处理，面积约为10 ～12cm，清除硬膜外血肿之后采用放射状将硬膜剪开，清除脑内血肿、硬膜内血肿及挫伤坏死脑组织后行止血处理，并于术后用颞肌筋膜减张缝合硬脑膜，逐层缝合处理后，放置引流管，引流袋位置需与头部高度保持一致，术后常规对症支持治疗。联合组患者在术中增加脑脊液循环重建，沿着额外侧切开暴露前颅底，打开颈内动脉池与交叉池，抬起额叶脑组织，并剪开视神经蛛网膜，释放脑脊液，然后大范围打开硬脑膜实施减压，然后打开鞍上各脑池减压。术后操作和治疗方法同单纯手术组。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者手术时间、7d内颅内压超过250mmH2O(1mmH2O=9.8Pa)的累计时间和外科ICU(SICU)停留时间。(2)术后持续监测患者颅内压，当压力升高出现预警时，行头部CT，对患者颅内病变情况进行观察。(3)预后评估，分别于术前和术后6个月采用NIHSS量表[4]、Barthel指数[6]、MMSE评分[7]评估患者神经功能、生活质量、认知功能的状态。NIHSS量表满分42分，分数越高患者神经功能损伤越严重；Barthel指数满分100分，分数越高，患者生活质量越高；MMSE评分总分30分，分数越高患者认知功能越高。(4)采用格拉斯哥预后评分(GOS)评估预后情况，总分1～5分，5分为恢复良好，患者的身体基本恢复，可以正常进行工作与生活；4分为轻度缺陷残疾，在一定保护下患者能够独立参与工作与生活；3分为重度残疾，意识清醒，但无法独立生活；2分为植物生存，患者处于长期去皮层或大脑强直且昏迷状态；1分为死亡。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 联合组患者手术时间长于单纯手术组，7d内颅内压超过250mmH2O的累计时间和SICU停留时间短于单纯手术组(P<0.05),见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组颅内压比较 术后3～7d，两组患者颅内压呈现逐渐降低趋势，且联合组患者颅内压低于单纯手术组(P<0.05),见表2。

表2 两组颅内压评估

2.3 两组预后评分比较 术后6个月两组患者Barthel指数、MMSE评分均较术前升高，NIHSS评分均较术前降低，且联合组NIHSS评分、Barthel指数、MMSE评分均优于单纯手术组(P<0.05),见表3。

表3 两组预后评分比较分)

2.4 两组预后情况比较 两组术后预后良好、不良及死亡患者的情况比较差异无统计学意义(χ2=3.410，P=0.182>0.05)。见表4。

表4 两组患者预后情况比较[n(%)]

3 讨论

颅脑损伤的主要发生原因为车祸、坠楼、自然灾害等意外事故，数据显示，颅脑损伤的致死和致残率已经超过心脑血管疾病[8]。该疾病治疗困难，且致死率极高，即使抢救成功，并进行术后康复，但是患者也极易因一些并发症导致终身残疾，因此如何提升重症颅脑损伤患者的救治效果是亟待解决的一个难题。另外我国每年因颅脑损伤住院治疗人数较多，不仅给家庭造成了极大的经济压力，也造成了医院资源的紧张。

目前临床上多采用标准大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者进行治疗，其操作简单安全、可有效降低颅内压，但患者术后易出现神经功能减弱、颅内压反跳等症状，影响预后[9]。脑脊液循环重建手术方式是将脑脊液循环研究理论应用临床的一次实践，从本文的结果可见，联合应用脑脊液循环重建的患者7d 内颅内压超过250mmH2O的累计时间和SICU停留时间短于单纯手术组，但手术时间长于单纯手术组，分析联合组患者脑脊液循环重建时间根据脑肿胀程度不同，最短时间为25min, 最长为60min，一定程度上增加了手术的时间。“类淋巴循环”与脑脊液循环的经典理论有所不同，该理论认为超过1/2的脑脊液通过脑实质而吸收，不经过大脑凸面蛛网膜下腔，与脑实质细胞外液吸收相关。大量实验动物基础研究证实“类淋巴循环系统”清除细胞外液的通路，是脑脊液循环通路重要的组成部分[10-11]。重症颅脑外伤可诱发患者脑组织缺氧缺血坏死，加重患者脑组织损伤，颅内压升高，可使脑血流相对降低，导致继发性高血压的产生，为了保证大脑氧及营养的供应，身体会分泌血管紧张素物质，升高血压增加脑血流量。本文中，术后3～7d，两组患者颅内压呈现逐渐降低趋势，且联合组患者颅内压低于单纯手术组，提示脑脊液循环重建辅助去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床疗效更为突出，可改善颅内压。

本文结果显示，术后6个月两组Barthel指数、MMSE评分均较术前升高，NIHSS评分均较术前降低，且联合组上述指标均优于单纯手术组，预后良好的患者多于单纯手术组，提示联合手术方法可减轻神经损伤，提升患者术后认知，进而提升其生存质量，预后更佳。该手术应用过程中脑脊液循环重建时间因脑肿胀程度的不同而有变化，对于去骨瓣后硬膜张力过高，患者可能发生急性脑膨出，此时应先打开患者额极部分硬膜，将硬膜下血肿清除部分，可缓慢抬起额叶脑组织，剪开视神经处蛛网膜，将脑脊液缓慢释放，颅内压明显下降后，再大范围打开硬膜减压，并进一步打开鞍上各脑池[12]。

综上所述，脑脊液循环重建辅助去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床疗效更为突出，可改善颅内压，提升预后，进而提高患者术后生活质量。