翁秀容, 谢春燕, 方宗武*

（1.福建中医药大学附属福州中医院, 福建 福州 350001；2.福州市中医院, 福建 福州 350001）

0 引言

痔是临床上的常见病, 在临床上发病率极高。由我国中医肛肠学会组织的疾病调查结果显示, 我国肛肠疾病发病率高达59.1%, 而其中痔病的发生率达51.56%, 占比肛肠疾病的87.25%[1]。调查结果发现, 不同年龄组患痔疮的风险不同, 患病率最高的是35-59岁年龄组[2-3]。痔病多表现为排便时肛门出血、疼痛不适、肛门坠胀感、痔核脱出、肛门瘙痒等, 严重影响患者的生活质量。此外, 便血问题不可小觑, 反复出血未及时治疗将可能导致继发性贫血的发生, 甚至可能引起患处大出血[4-5]。临床上可通过保守治疗、器械治疗、手术治疗等方式治疗痔病。手术治疗包括传统的外剥内扎术、吻合器痔切除术、经肛痔动脉结扎术；器械治疗常见的有胶圈套扎法、注射疗法；保守治疗目的多在于改善症状, 临床常以饮食疗法、药物疗法联合治疗。目前临床上痔病常见的中医药治疗手段有：中药口服、中药熏洗坐浴、膏剂、栓剂纳肛、针灸治疗等。

1 中医对痔病的认识

中医学对痔病的认识已有悠久的历史, 古代医家对痔的发病原因及发病机制均有详细的描述：《素问•生气通天论》云：“因而饱食, 筋脉横解, 肠癖为痔。”认为饮食不节, 食辛辣油腻刺激之品均可导致痔的发生。《诸病源候论》曰：“忍大便不出, 久为气痔。”指出长时间排便不畅, 可使气机壅滞, 导致痔的发生。《外科正宗》载：“夫痔者, 乃素积湿热, 过食炙縛, 或因久坐而血脉不行, 又因七情而过伤生冷”认为久坐久站、七情郁结均使气血邪毒瘀积于肛门。《外科启玄》曰：“痔曰肠癖是也。妇女因产难久坐, 或经行时气怒伤冷受湿, 余血渗入肛门边而生。”《医宗金鉴》有：“又有产后用力太过而生痔者。”均指出痔的发病也与月经不调及妊娠分娩有关。《丹溪心法》指出：“痔者皆因脏腑本虚”指出痔病与脏腑虚弱及久病不愈等病因有关。

因此, 中医学认为痔病的主要病因是湿、热、瘀、虚等。在当代, 痔的发病多与饮食不节、生活作息不规律、长期排便习惯不良、久坐久站、妇女妊娠或久病体虚等相关[6]。

2 近现代医家对于痔病的认识

陈民藩教授认为肛肠疾病的产生皆与气血不和有关, 痔病的相关治疗应充分重视气血论治[7]。气血具有推动、激发、滋养、濡润脏腑等功能, 是产生一切生理机能和维持生命活动的物质基础[8]。痔病的治疗应重视脾胃之气的调理固护, 固脾胃即调气血。不仅保守治疗需要重视调气血, 手术治疗的患者也应将气血辨证治疗贯穿于术前术后的调养。吴小云[9]从脾主肌肉理论及肛垫下移学说理论论述痔的发生。脾可运化水谷精微布散至全身肌肉, 发挥濡润滋养的作用, 以维持肌肉的正常生理功能。脾运化功能失常, 则肌肉失去濡润滋养而痿废, 从而无法正常维持人体各部处于正常位置, 导致痔核脱出。石羽[10]等研究易水学派对痔病的论治, 总结出痔病发病特点, 男女老幼皆可发病且多发于秋季；治疗上推行根据主要病因而论治, 疾病在不断发展的过程中可在不同阶段表现出不同的临床症状, 不同阶段可因各种原因而发病, 故治疗应“各推其因而治之”。且强调“内外结合”, 充分重视外治法的作用。

3 现代医学对痔的认识

现代医学研究表明痔的发病原理目前主要有以下三个学说：①静脉曲张学说：痔被认为是直肠粘膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团。有学者认为[11], 静脉扩张可能是由于排便过程中产生的损伤反复发生感染所致, 但后来研究发现切除的痔标本上并无感染灶, 故该学说基本失去支持。②血管增生学说：认为痔是直肠肛门海绵体肌内血管增生导致局部黏膜及黏膜下层增大、脱出的结果[12]。③肛垫下移学说：肛垫为人类肛管内齿状线上方宽约1-2cm的环状组织带, 内含血管、平滑肌及弹性结缔组织纤维[13]。正常情况下, 肛垫疏松地附着在肌肉壁上, 排粪后借其自身的纤维收缩作用, 缩回肛管。当肛垫充血或肥大时, 其无法附着于正常位置, 此时易脱出肛门外, 或出现出血症状。不论哪一种理论来论述, 由于人直立行走的生活习性, 肛门直肠静脉一直处于高压力中, 长此以往加之引力的作用, 肛门直肠极易产生静脉丛血液的淤积或肛门直肠脱垂。肛垫和支撑组织的减弱以及内括约肌的痉挛是痔病发生的主要原因, 而不健康的生活方式、排便方式会增加患痔的风险。

4 中医药治疗痔病

中医药对痔的治疗可分为内治法和外治法, 内治法即通过口服对症的药剂使药物通达周身, 根据中医辨证分型, 采取相对应的方药施治。外治法即将中草药通过制成膏药、油膏、洗剂等形式直接外用于肛门疾患处, 或通过中药熏洗、坐浴、局部塞药等方式, 使药物直接作用于病灶。或通过针灸特定穴位起到止血的作用。

4.1 内治法

中国痔病诊疗指南（2020版）中将痔病根据不同症状分为风热肠燥证、气滞血瘀证、湿热下注证、脾虚气陷证。

风热肠燥证见排便时肛门出血或粪便带血, 血色鲜红, 血量或多或少, 呈滴血或喷射状出血, 或伴有肛门瘙痒不适的症状；舌质红, 苔薄白或薄黄, 脉浮数。孙江[14]采用凉血地黄汤治疗风热肠燥型痔病, 治疗组予凉血地黄汤口服, 对照组予地奥司明治疗。观察两组疗效, 其中治疗组总有效率为 95.35%, 对照组为81.40%。经研究发现, 凉血地黄汤具有消炎、止血、通便的作用。

湿热下注证临床多表现为大便带血, 色鲜红, 出血量较多, 肛内肿物脱出, 可自行还纳, 或伴有肛门灼热感；舌质红, 苔黄腻, 脉弦数。谢国裔[15]采用槐花散合三黄汤治疗湿热下注型内痔出血, 相对比对照组常规使用止血药物治疗, 使用槐花散合三黄汤的观察组有效率为91.67%, 高于对照组, 疗效更佳。

气滞血瘀证可见肛门肿物瘀紫甚至糜烂, 或发生嵌顿, 触痛, 大便干结, 舌质红或暗红, 苔白或黄, 脉弦细涩。许勇辉[16]用止痛如神汤治疗气滞血瘀型痔病, 对照组予马应龙麝香痔疮膏常规外用治疗, 治疗组在对照组用药的基础上加以服用止痛如神汤, 总体有效率为90.5%, 高于对照组。止痛如神汤是肛肠科常用方剂, 具有清热祛湿、活血定痛的功效。

脾虚气陷证多表现为肛门有肿物脱出, 需用手还纳入肛内, 或肛门松弛, 伴有肛门坠胀不适, 大便带血, 色暗淡, 平素神疲乏力, 少气懒言, 舌质淡, 边有齿印, 苔薄白, 脉弱。因老年人及孕产妇多气血不足, 故老年人、孕产妇为脾虚气陷型痔病多发人群。谢亚锋等[17]采用参芪止血汤治疗气虚型痔疮出血, 对照组在常规治疗的基础上予普济痔病栓治疗, 治疗组在对照组的基础上加口服参芪止血汤, 对比发现, 参芪止血汤治疗组用药天数、住院天数更少, 且肛管静息压力更低。参芪止血汤以黄芪、党参为君药, 补气升提作用佳, 加以地榆、地黄、茜草等药, 则能止血消痔。曹勇[18]采用补中益气汤加味治疗老年性内痔, 与用槐角丸治疗的对照组进行比较疗效以补中益气汤加味者为优。老年患者通常由于脾气亏虚而有中气下陷之证, 这使得中老年痔疮患者直肠粘膜脱出、排便症状更重, 反复发作, 补中益气汤加味具有补益气血、升阳举陷功效, 同时也能止血止痛, 对老年性脾虚气陷患者疗效佳。

4.2 外治法

何强等[19]采用三黄栓剂塞肛治疗痔疮（三黄栓药物组成包括田三七10g、黄柏20g、金银花20g、冰片0.7g经特殊调配后制成栓剂）, 以麝香痔疮栓纳肛治疗为对照组, 两组均治疗14天。用药治疗后对比两组患者肛门疼痛、便血等不适症状的变化情况, 治疗组的总体有效率为97.1%, 高于对照组的90.0%。狄鸿胜[20]自拟消痔汤熏洗治疗痔疮, 方药主要组成有金银花、连翘、紫草、大黄、黄柏、黄连、乳香、没药等, 每天浓煎后熏洗, 5-7天为1个疗程, 总显效率达93.8%。谢冬梅、肖莉等[21]发现中药熏洗联合穴位按摩在治疗内痔中作用显著。将40名患者分为20例试验组, 与20例对照组, 试验组采用苦参汤熏洗配合穴位按摩的方案治疗, 穴位按摩取百会穴、耳部交感反射区、拇指点按耳部直肠反射区、气海穴、腰俞、长强、孔最等穴, 通过调节气机, 改善胃肠道蠕动, 进而促进肠管血液循环, 减轻静脉淤血, 缓解痔疮症状。对照组常规马应龙痔疮栓配合痔疮膏治疗。分析对比两组患者临床症状的改善情况及患者满意度发现。苦参汤熏洗配合穴位按摩的试验组便秘、便血、痔核脱出的症状更快改善, 住院时间更短。陈靓[22]采用芩柏化瘀止痛汤熏洗缓解痔病症状, 对比高锰酸钾熏洗, 使用芩柏化瘀止痛汤熏洗可更有效改善便血、肛门疼痛的症状, 缩短疗程。

4.3 针灸疗法

针灸对于痔疮的治疗在临床上的作用越来越被重视, 针灸疗法在临床上有着操作简便、见效快、安全可靠、副作用少的特点[23]。在临床上, 可以充分结合实际情况, 根据病情以及病人接受度选择不同的针灸疗法。针刺疗法：针刺疗法是针灸治疗的主要治疗手段之一, 通过针刺特定穴位, 能够起到疏通经络、调畅气机的作用, 从而改善直肠静脉曲张的情况, 局部止痛、止血, 缓解痔疮发作症状。年洪权[24]采用针刺疗法治疗痔疮, 分组后, 50例针刺组行针刺治疗, 指压辨穴法、补泻手法相结合, 一天治疗一次, 一次留针时长为半小时；另50例对照组用九华膏涂抹肛门患处；两组均治疗10天。一个疗程后分别收集疗效数据, 以及临床的主要症状（水肿, 疼痛, 分泌物, 出血, 脱出）治疗前后对比, 得出结论：针刺对于痔疮的各个主要临床症都有确切疗效, 缓解疼痛症状的疗效优于对照组。陈建兰等[25]应用针刺配合超短波治疗痔疮总体有效率达到84.38%, 针刺主要取攒竹穴、痔疮穴 （尺泽下3寸）、大肠俞、次髎、会阳、承山等穴, 采取捻转泄法, 每10分钟行针1次, 留针时长为30分钟, 并配合超短波治疗。李宁等[26]将120例痔疮疼痛患者随机分为电针组与药物组, 电针组取长强穴、承山穴, 药物组以曲马多口服止痛, 治疗五天后对比两组疗效, 结果发现, 电针组VAS评分低于药物组, 研究初步表明电针承山与长强是医治痔疮疼痛的针灸有效处方。

5 结语

近年来, 随着科技进步, 对于痔病的治疗方案, 不论是手术治疗器材, 或是保守治疗的仪器设备, 均在跟随着临床的需求进步, 种类多样, 作用广泛, 使用便利。当前临床上对痔的有效治疗中西医都有较好的方案, 手术的治疗可以有效的达到治疗目的, 但由于围术期的准备、对手术过程的心理抵触、术后的创面疼痛、水肿情况及术后创面恢复时间较长使得有很大一部分患者不愿接受手术的治疗。因此中医药治疗痔病拥有着不可小觑的优势, 我们应在病情符合中医药保守治疗的情况下充分发挥中医药在治疗痔病的优势。