王东林 符少清 吴鸿飞 陈树宝

(海南省人民医院超声科，海口 570311)

腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)是腹主动脉内膜、中膜及外膜三层结构向外周的局限性扩张，且扩张段内径超过正常腹主动脉内径的50%[1,2]，最常见的好发部位是肾动脉下型AAA[3]，主要威胁在于瘤体破裂，若发生破裂死亡率高达90%[4,5]。腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)是通过介入的方法将带膜支架置于AAA腔内，将瘤体和血流隔开，瘤腔内血栓形成并逐渐机化，避免血管发生破裂[6,7]。EVAR由于微创、围手术期病死率低、术后恢复快等优点，容易被临床医生及患者接受，近年来已成为AAA患者的一线治疗方案[8,9]。但EVAR并发症较多，包括内漏、移位、破裂、感染等[10]，1993年Chalmers等[11]首先报道支架植入后感染，发生率0.5%～5%，但死亡率高达75%。本文对我院血管外科2021年6月收治的1例EVAR术后支架移植物感染的临床及影像资料进行回顾性分析，探讨超声引导经皮穿刺置管在AAA支架植入后感染治疗中的效果。

1 临床资料

男，69岁。CTA提示AAA(图1)，7个月前行AAA美敦力Endurant腹主动脉覆膜支架植入，术后输注注射用哌拉西林钠和他唑巴坦钠抗感染，1周后出院，出院后未应用抗生素。原发性高血压史20余年，最高收缩压180 mm Hg，规律服用硝苯地平、阿罗洛尔控制血压；2型糖尿病病史2年，规律服用二甲双胍、格列齐特控制血糖。术后7个月出现反复发热、寒战2个月,最高40.0 ℃，自诉口服消炎药后缓解，具体不详，无腰腹疼痛。CT示AAA支架植入术后改变，支架周围不均匀低密度(图2)，增强扫描见支架周围散在强化灶(最厚处约2.1 cm)，注意合并感染。血常规白细胞计数未见增高(7.35×109/L，我院正常值3.5×109/L～9.5×109/L)，中性粒细胞百分比67.9%(我院正常值40%～75%)，淋巴细胞百分比24.4%(我院正常值20%～50%)，C-反应蛋白16.48 mg/L(我院正常值0～6 mg/L)，降钙素原0.090 ng/ml(我院正常值<0.046 ng/ml)，血培养分离出肺炎克雷伯菌。2021年6月入院，入院后头孢哌酮钠和舒巴坦钠抗感染治疗。入院第7天超声检查后在超声引导下经皮行感染灶穿刺置管引流术(图3,4)。采用Toshiba Aplio 500彩色多普勒超声诊断仪，PVT-382BT探头,频率1.8～5.5 MHz。穿刺置管材料：穿刺针(规格18G×200 mm)，巴德一次性使用引流管(型号：NNU8LPT)。术前签署知情同意书，交代患者术中制动配合。患者取平卧位，充分暴露腹部，常规消毒腹壁皮肤，铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉腹壁拟穿刺针道至壁层腹膜，超声引导下将18G×200 mm穿刺针沿局麻针道准确置入支架与腹主动脉管壁之间的病灶内，抽出少量脓血性液体，置入导丝，扩皮管扩皮后，插入F8一次性使用引流管，深约16 cm，再次用注射器抽吸确认引流管通畅，然后缝合固定引流管，接引流袋，盖上敷料。抽出的脓血性液体送培养。引流液培养分离出肺炎克雷伯菌，药物敏感试验提示对头孢类抗生素敏感。引流不畅时通过引流管注入少量生理盐水冲洗后抽出，继续联合头孢哌酮钠和舒巴坦钠抗感染治疗，持续4 d引流出脓性液体，后连续3 d无液体流出，复查CT病灶缩小(最厚约1.5 cm)，见图5，发热症状消失，C-反应蛋白4.94 mg/L，拔除引流管后出院。嘱出院后口服左氧氟沙星抗感染治疗1个月，长期控制血压及血糖，引流管口1～2 d换药，1个月后门诊复查。电话随访患者无明显不适，因新型冠状病毒疫情影响未再次返院复查。

图1 CTA三维重建显示腹主动脉下段局限性扩张，呈葫芦状 图2 置管前CT示腹主动脉内高密度的支架，支架周围见低密度的感染灶，最厚处约2.1 cm图3 腹主动脉内见支架强回声，支架周围见不均匀低回声感染灶 图4 超声引导下对感染灶行经皮穿刺置管 图5 超声引导下置管引流及抗感染治疗后，前腹壁后方见高密度引流管断面，该层面感染灶内未显示引流管，腹主动脉内支架周围低密度感染灶明显缩小，最厚约1.5 cm，拟予以拔管

2 讨论

EVAR自1991年Parodi首次报道后发展迅速，因创伤小、恢复快的优势已经成为当前肾下型AAA主要的治疗手段[12]。术后支架移植物感染虽然较少发生，但对于年老体弱的患者来说几乎是毁灭性的并发症，致死率高达75%[11]。AAA主要好发于60岁以上的老年男性患者[4,5]，此类患者多伴有糖尿病、原发性高血压、动脉硬化等老年性基础病，自身免疫力低下，一旦发生支架移植物感染极容易造成不良预后的结局。

2.1 临床特点及诊断

患者EVAR术后7个月，有原发性高血压、2型糖尿病病史，反复发热、寒战2月余，行CT检查提示支架移植物感染。感染的来源可能为邻近肠道细菌的蔓延或远处部位感染通过血液传播导致，支架外大量的血栓有利于细菌的繁殖，或者小的内漏也可能让细菌通过血液循环种植于支架周围[10]。此类患者早期诊断、尽早干预尤为重要，早期临床表现为高热、寒战全身中毒症状，CT提示支架周围的感染灶。

2.2 治疗及预后

支架移植物感染治疗的基本原则是取出感染的支架移植物、清除坏死组织及血流重建[10]，但考虑本例年龄较大，且合并老年基础病，一般情况较差，手术风险大，采取保守治疗。入院后对患者进行血培养，分离出肺炎克雷伯菌，抗感染治疗第7天对感染灶进行超声引导下穿刺置管引流，对抽出的脓血性液体进行微生物学检测，分离出肺炎克雷伯菌，致病菌明确，延续入院时选用的头孢哌酮钠和舒巴坦钠治疗。置管后引流出脓血性液体，引流不畅时通过引流管注入少量生理盐水冲洗后抽出，术后1周引流管无液体流出，复查C-反应蛋白4.94 mg/L，已降至正常水平，且发热症状消失，取得满意的效果，予以拔除引流管。

本例为老年男性，AAA支架植入后出现感染症状，增强CT提示腹主动脉支架周围散在强化灶，注意合并感染。超声示腹主动脉支架周围低回声区与血栓图像极其相似，内部仅可见少许液化区，需超声医生仔细辨认，并结合临床症状及CT检查综合考虑。对临床要求超声引导下置管的患者，临床医生与患方充分沟通，对液化不充分的感染灶置管引流效果较差，由临床医生及患方共同决定是否穿刺置管。穿刺过程要注意术前超声检查规划穿刺路径，术中可视化超声引导，对于腹主动脉前方有肠管的情况可适当加压探头，使肠管受挤压后偏离穿刺路径后进行穿刺，穿刺针行进过程要清晰显示针尖及针体，避免损伤其他重要结构。在穿刺针进入病灶后即可用注射器抽吸，如遇阻力可调节针尖位置，尽量在液化区域抽吸，抽出脓液后即可置入导丝，扩皮后插入引流管，引流管置入深度因人而异，与患者身材及病灶深度有关，但要保证引流管最后一个侧孔位于病灶内部，避免引流液外漏入腹腔。

综上所述，AAA行EVAR术后感染的老年男性患者，由于合并诸多基础病，应根据全身情况综合考虑治疗及护理方案，虽然手术清除感染灶是最基本的原则，但对于大多数无法耐受手术的患者，可视化超声引导对感染灶经皮穿刺置管引流联合抗感染治疗无疑是最佳的选择，不仅可以对引流的标本进行药敏培养指导抗生素的应用，还可以通过引流管对感染灶进行冲洗，加快炎症的吸收，做到精准的个性化诊疗。实时超声引导下穿刺微创、安全、价格低廉，容易被临床医生及患者所接受。