李剑波，李亚杰

1苏州市吴中区疾病预防控制中心，江苏苏州，215100；2西藏自治区疾病预防控制中心，西藏自治区，850000

儿童心理行为发育是指从受精卵开始到出生、成熟，儿童心理和行为特征随年龄发生的变化过程，包括认知、语言、动作、人格、社会化适应等多方面[1]，主要受先天遗传和后天养育环境两者综合的影响[2-3]。家庭作为儿童早期最初始、最基础的养育环境，是儿童心理行为发育的关键因素。既往研究倾向于使用家庭人均收入、受教育程度、职业等单一变量代表个体水平的家庭社会经济地位，探讨家庭社会经济地位与儿童心理行为发育的关联，而这只能部分反应总体家庭经济地位[4]，因此，有必要构建一个包含不同方面的综合的家庭社会经济地位指标。此外，既往研究探讨了体育锻炼[5]、服用叶酸[6]、健康教育等孕期健康行为与儿童心理行为发育的关系[7]，但健康行为往往是相互关联的[8]，较少有研究建立孕期健康行为评分，以反映整体孕期健康行为方式。基于此，本研究对西藏7个县(区)0-5岁藏族儿童开展调查，探讨家庭总体社会经济地位和母亲孕期整体健康行为与儿童心理行为发育的关联，为制定西藏0-5岁儿童健康管理政策提供理论依据。

1 资料来源和方法

1.1 研究对象

2020年9-11月，采用分层与规模成比例的人口比例概率抽样调查法(probability proportionate to size sampling，PPS)和整群抽样结合的方法。首先把西藏74个县(区)按平均海拔分为3层(<3000米，3000-3999米和≥4000米)，采用与规模成比例的PPS方法在<3000米海拔层抽取1个县(区)，在余下两海拔层各抽取3个县(区)。其次，在每个抽中的县(区)中随机抽取4个乡(镇)和1-2所幼儿园。最后，在抽中的每个乡(镇)中随机抽取3-5个村委会(居委会)，抽中幼儿园所有3-5岁藏族儿童和抽中村委会(居委会)中所有0-2岁婴幼儿及其监护人为本次调查对象。共调查2980名0-5岁藏族儿童，排除家庭社会经济地位和母亲孕期健康行为等变量缺失和不清楚者，最终纳入分析2348人。本研究通过西藏自治区疾病预防控制中心伦理委员会的伦理审查(2020-003)，所有调查对象均经过监护人知情同意后方纳入研究。

1.2 研究方法

采用问卷调查方法，问卷内容主要包括社会人口学特征、家庭基本情况、儿童出生信息、孕期有关信息、儿童心理行为发育等。

其中，儿童心理行为发育采用儿童心理行为发育问题预警征象来获取(以下简称预警征)。黄小娜等研究表明该量表的重测信度和测试者信度均在0.7及以上，一致性Kappa值为0.63，校标效度评估的灵敏度特异度分别在76.5%和82.2%及以上，符合心理学筛查量表评估的基本要求，适用于0-5岁儿童早期心理行为发育偏异的早期筛查[9]。调查时，由专业人员与监护人采取一对一询问的方式来测量，当监护人无法清晰作答时，测试者可依据释义进行正确解释，必要时要通过对儿童进行现场测试来判断。

1.3 变量定义

1.3.1 心理行为发育偏异。0-5岁的各筛查年龄段任何一条预警征象阳性，即提示儿童存在可疑心理行为发育偏异[10]。

1.3.2 家庭社会经济地位。包括家庭年收入、是否为贫困户、父母文化程度及职业，使用主成分分析对上述各变量进行降维处理[11]，得到各变量的权重为：家庭社会经济地位=0.1423×父亲文化程度+0.1407×母亲文化程度+0.1676×父亲职业+0.1685×母亲职业+0.1848×家庭年收入+0.1962×贫困户，并依据其均值和标准差[12]，将其划分为低中高3组。

1.3.3 母亲孕期健康行为。对母亲孕期是否参加产检、接受健康教育、服用叶酸、进行身体活动、暴露于二手烟(1=是，0=否)统一正向后累计计分获得孕期健康行为，并根据其均值和标准差划分为差中优3组。

1.4 统计学方法

采用Stata 15.0对数据进行统计分析，频数(构成比)等进行统计描述，组间比较采用χ2检验。Logistic回归模型用来分析家庭社会经济地位、母亲孕期健康行为对0-5岁儿童心理行为发育的单独效应和联合效应。双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

2348名0-5岁藏族儿童中，男孩1195人(50.89%)，女孩1153人(49.11%)；平均年龄为35月；父母文化程度均以小学及以下为主，所占比例分别为70.02%和74.06%；父母职业主要集中在农牧业；家庭年收入主要在12000-20000元(45.44%)；贫困户的比例为19.08%；孕期健康行为差、中、好各组的比例分别为33.39%、63.59%和3.02%。

2.2 儿童心理行为发育状况

调查共检出心理行为发育偏异者572人，检出偏异率为24.36%；0-6月、7-35月和36-71月龄儿童检出偏异率分别为52.40%、30.21%和13.59%。父母文化程度较低、农牧民职业的父母、家庭年收入偏低、贫困户、母亲孕期健康行为差的藏族儿童，其心理行为发育检出偏异比例相对较高，且除贫困户外，其他变量组间偏异率差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 家庭社会经济地位和母亲孕期健康行为特征下藏族儿童心理行为发育偏异检出情况

表1(续)

2.3 家庭社会经济地位、母亲孕期健康行为对儿童心理行为发育的影响

以0-5岁藏族儿童是否发生心理行为发育偏异作为因变量，月龄、性别、孕周、出生身高/体重、户口类型、居住地海拔、父母婚姻状况、喂养方式、早教课、家庭陪伴等作为协变量，家庭社会经济地位为自变量，得到模型(1)。结果显示，相对于家庭社会经济地位低者，中、高家庭社会经济地位的藏族儿童发生心理行为发育偏异的风险更低(OR分别为0.725和0.621，P均<0.01)。模型(2)在模型(1)基础上加入母亲孕期健康行为后，结果显示较为稳定，母亲孕期健康行为中、优的藏族儿童，其发生心理行为发育偏异风险更低(OR分别为0.786和0.261，P均<0.01)。见表2。

表2 家庭社会经济地位、母亲孕期健康行为与藏族儿童心理行为发育的logistic回归模型

2.4 家庭社会经济地位和母亲孕期健康行为的联合效应

采用分层分析，分别将家庭社会经济和母亲孕期健康行为进行组合，在控制相应混杂因素后进行logistic回归，结果显示：以低家庭社会地位和母亲差孕期健康行为组为参照组，各亚组的OR值在0.637-0.161。除低家庭社会经济地位和母亲中/优孕期健康行为组、高家庭社会经济地位和母亲差孕期健康行为组的OR值差异无统计学意义外，其他亚组OR值差异均具有统计学意义。随着家庭社会经济地位的提高和母亲孕期健康行为的改善，藏族儿童心理行为发育偏异的风险总体呈现下降的趋势，高家庭社会经济地位和母亲优孕期健康行为的儿童发生心理行为发育偏异的风险是低家庭社会地位和母亲差孕期健康行为组儿童的0.161倍。见图1。

图1 家庭社会经济地位、母亲孕期健康行为与藏族儿童心理行为发育的联合效应

3 讨论

3.1 西藏0-5岁藏族儿童的心理行为发育状况不容乐观

本研究发现，西藏0-5岁藏族儿童的心理行为发育状况不容乐观，其心理行为发育检出偏异率为24.36%，其中3岁以下藏族儿童的发育偏异率为33.92%，远高于2016年贵州、陕西部分农村地区(9.70%)及2018年北京白纸坊社区(2.81%)0-3岁儿童预警征调查的偏异率[13-14]。可能与西藏的以下特点有关：①独特复杂的地形地貌，交通不便；②整体经济水平较为落后；③专业技术人才短缺；④独特的文化生活习俗；⑤居民整体受教育水平较低等原因，造成了儿童普遍营养状况较差[15-16]、医疗服务和基本公共卫生服务能力不足、质量欠缺、利用不充分等问题[17]，影响了儿童的早期发展发育。生命最初几年，是儿童成长和发展重要的“机会窗口期”。当前西藏地区亟需通过队列随访，早筛查、早诊断、早干预，减少藏族儿童心理行为发育偏异的发生。

3.2 家庭社会经济地位越高，儿童心理行为发育偏异的风险越低

家庭社会经济地位指的是对儿童家庭的社会和经济地位的度量，一般根据其父母文化程度、职业和家庭收入等来划分层级[11]。既往研究结果表明，家庭社会经济地位是儿童识字读写能力重要预测因素[18]，与发育迟缓问题紧密相关[19]。本研究结果与既往研究基本保持一致，并且呈现出家庭社会经济地位的健康梯度效应，即家庭社会经济地位越高，儿童心理行为发育偏异的风险越低。这可能与低社会经济地位的家庭有关。①资源/经济相对剥夺，无法提供儿童健康生长发育所必需的有形/无形的资源[20]；②父母无法为子女提供持续、良好的家庭照顾和家庭教育[21]；③容易影响儿童社会能力发展和陷入家庭代际转移的“关系贫困”，长期处于社会支持、学习经验剥夺的家庭和社会生活环境中[22]。

3.3 母亲孕期健康行为对0-5岁藏族儿童的心理行为发育具有保护作用

本研究将母亲孕期是否参加产检、接受健康教育、服用叶酸、进行身体活动、暴露于二手烟变量使用主成分分析降维，构建为一个母亲孕期健康行为指标，结果表明母亲优的孕期健康行为可降低西藏0-5岁藏族儿童心理行为发育偏异风险，对心理行为发育具有重要的保护缓冲作用。这是由于全孕周规范化的产检，可有效监测胎儿生长发育状况，及时干预处理各种可能出现的疾病及并发症；孕期健康教育可显著提高母亲孕期的保健知识水平，改善孕期保健行为，减少妊娠疾病和不良母婴结局[7]，且系统化的健康教育有助于父母快速适应角色转换[23]，积累养育知识技巧，提供良好的家庭养育环境；早期规律服用叶酸则可有效防止胎儿先天性神经管畸形[6]，促进儿童早期健康发育；孕期适宜的体育锻炼活动不仅可以促进儿童智力发育[5]、预防儿童肥胖[24]，还可以通过紫外线的照射，促进维生素D的合成，进而保障胎儿骨骼正常生长发育等[25]。因此，孕早期对孕妇行为进行健康干预，可以通过改善孕妇生理、心理状况，保障良好的妊娠结局和家庭养育环境，促进0-5岁藏族儿童心理行为的健康发育。

3.4 家庭社会经济地位和母亲孕期健康行为对0-5岁藏族儿童的心理行为发育具有联合效应

家庭社会经济地位和母亲孕期健康行为对0-5岁藏族儿童心理行为发育具有联合效应，即随着家庭经济地位的降低和母亲孕期健康行为的改善，两者对0-5岁藏族儿童的心理行为发育的保护作用越大，这是由于社会因素影响健康具有明显的非特异性、积累性和交互作用，家庭经济地位和母亲孕期健康行为对0-5岁藏族的儿童心理行为发育造成了损害累加；家庭社会经济地位塑造了儿童生活机会和环境，随着家庭经济地位的降低，母亲获取健康信息的资源和机会减少，或者更容易形成健康不良行为[26]，增加了0-5岁藏族儿童心理行为发育偏异的风险。这一结果也提示着同时针对家庭社会经济地位和母亲孕期健康行为采取干预措施，可以更加有效保护0-5岁藏族儿童心理行为的正常发育[27]。