王 顺,史 越,白 妍,潘 洋△

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150036)

帕金森病(Parkinson’s Disease，PD)，是一种常见于中老年人的神经系统疾病。震颤作为PD主要运动症状之一，极大地影响了患者的生活质量。PD的发病率随着年龄增加而逐渐升高[1]，目前仍未有能够阻止或减缓PD患者神经变性进程的疗法，药物治疗可以改善患者运动症状,但对震颤的控制并不理想且伴随较高的不良反应发生率。临床实践表明，在西药治疗的基础上采用针灸治疗对PD震颤症状控制良好。王顺教授以其“调神畅志法”针灸综合治疗方案应用于临床PD治疗，取得了确切的疗效。本研究通过正交设计试验观察不同影响因素及水平对PD患者震颤症状临床疗效的影响，以优选针灸治疗方案，为临床提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究共选择60例帕金森病伴震颤病例，均来自2020年1月—2021年9月于黑龙江省中医医院针灸科门诊收治入院且符合本试验纳入标准的患者。其中男性36例，女性24例，年龄50～80岁，随机分为4组，4组患者一般情况详见表1。4组患者年龄、病程和性别差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；各组患者治疗前各项评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 各组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参照《中国帕金森病的诊断标准(2016版)》[2]。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准的原发性帕金森病患者，且UPDRSⅢ的“静止性震颤”得分>2分，震颤症状发生在头颈部或至少1个上肢或下肢；②根据本病发病特点，确定受试年龄50～80岁；③Hoehn-Yahr量表分级≤3级；④患者或家属知情同意本临床项目者,并能够按计划疗程坚持治疗并愿意配合本研究者。

1.4 排除标准

①非原发性帕金森病或H-Y量表分级>3级者;②对所应用的中西药成分过敏者;③合并有心、肺、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病、精神病患者、滥用药物史或酗酒史者;④孕期或哺乳期妇女;⑤患者正在参加其他药物临床研究。

2 研究方法

2.1 分组方法

按照L42(3)正交设计表，将选取穴位(调神畅志三六九选穴和常规选穴)、刺激手法(调神行针法和平补平泻法)和艾灸方法(督脉热敏灸和督脉循经灸)三因素二水平组合搭配，形成相应的治疗方案。各组具体的针灸治疗安排情况见表2。

表2 针灸治疗安排表

2.2 基础治疗方案

4组均以常规药物控制血压、血糖与血脂等以治疗个体患者原有基础性疾病。并由哈尔滨医科大学附属第二医院神经内科规范应用抗胆碱能药、金刚烷胺、复方左旋多巴制剂、多巴受体激动剂、单胺氧化酶-B抑制剂与儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂等制定个体化药物治疗方案，共治疗12周。

2.3 选取穴位

针具选用安迪牌一次性使用无菌针灸针，头部腧穴用0.25 mm×25 mm针具，腹部及肢体腧穴用0.25 mm×40 mm针具。舞蹈震颤控制区的定位：在头部，运动区向前移1.5 cm的平行线；其余腧穴的定位参照梁繁荣主编的中国中医药出版社出版的《针灸学》教材。针刺隔日1次，每周治疗3次，每次留针30 min。调神畅志三六九针法选穴包括：核心主穴：①头九针：百会、印堂、上星、脑空(双)、络却(双)与安眠(双);②腹六针：巨阙、中脘、太乙(双)与滑肉门(双);③三经畅志：心包经-大陵(双)、劳宫(双)；心经-神门(双)；膀胱经-申脉(双)、通谷(双)；症状选穴：风池(双)、合谷(双)与太冲(双)。常规选穴参照赵永厚、曲丽芳主编的《中医神志病学》教材中颤病(帕金森病)针灸治疗方案：①基本穴位：舞蹈震颤控制区、太冲、合谷、少海、外关、环跳、关元与腰阳关；②辨证选穴：头晕头痛取风池、大椎与曲池；气血亏虚取肝俞、肾俞和足三里；胸闷取内关、心俞。

2.4 针刺手法

2.4.1 调神行针法 头部腧穴用刺激强度为重的烧山火手法；腹部腧穴用刺激强度为中的透天凉手法；肢体腧穴用较轻的小幅度的平补平泻手法。

2.4.2 烧山火与透天凉手法 参照《针灸技术操作规范第21部分：毫针基本手法》进行操作。每次行针均3 min，留针期间行针3次。

2.4.3 平补平泻法 即头部腧穴、腹部腧穴和肢体腧穴的刺激手法相同，均采用小幅度的平补平泻手法，每次行针3 min，留针期间行针3次。

2.5 艾灸方法

2.5.1 督脉热敏灸 在督脉循行路线上寻找热敏穴位进行施灸,即通过回旋灸、循经往返灸、雀啄灸与温和灸等手法配合，每种操作1 min，反复重复上述手法，同时，患者细心体会灸感变化，出现透热等灸感的施灸部位即为热敏穴。然后在热敏穴位处施行温和灸的手法。

2.5.2 督脉循经灸 取督脉循行所过腧穴进行常规温和灸。每次施灸40 min，隔日1次，每周治疗3次。

2.6 观察指标

2.6.1 国际运动障碍学会统一帕金森病评定量表(MDS-UPDRS) 使用MDS-UPDRS中的第3部分评分来了解患者的运动功能，比较治疗前后的评分差值。

2.6.2 震颤评分 使用MDS-UPDRS中与震颤相关的部分(MDS-UPDRSⅡ的第10项、MDS-UPDRSⅢ的第15～18项)单独评分，比较治疗前后的差值来了解患者震颤症状的改善情况。

2.7 统计学处理

3 结果

3.1 各组MDS-UPDRSⅢ评分与震颤评分治疗前后比较

各组治疗后与治疗前相比MDS-UPDRSⅢ评分与震颤评分均下降，差异有统计学意义(P<0.05)。表明4组不同治疗方案均可改善PD震颤症状。见表3。

表3 各组治疗前后评分比较

3.2 治疗后各组MDS-UPDRSⅢ评分与震颤评分改善情况的直观分析

从MDS-UPDRSⅢ评分来看，不同因素的R值比较结果为A>B>C，说明选取穴位对本评分的改善影响最大，刺激手法次之，艾灸方法最小。相同因素下，比较K值的大小可得出A1>A2，B1>B2，C1>C2，说明相对最佳的方案组合是A1B1C1，即调神畅志三六九选穴+调神行针法+督脉热敏灸。在震颤评分的改善情况中，与以上分析过程相同，结果亦显示出影响最大的因素是选取穴位，其次是针刺手法，最后是艾灸方法。各水平优劣为A1>A2，B1>B2，C1>C2，相对最佳的方案同样为调神畅志三六九选穴+调神行针法+督脉热敏灸。见表4。

3.3 治疗后各组MDS-UPDRSⅢ评分与震颤评分改善情况的方差分析

选取穴位(A)、针刺手法(B)和艾灸方法(C)均为显著性因素，对治疗效果的影响差异均有统计学意义(P<0.05)。综合极差和方差分析结果可知，在本试验纳入的因素水平中对帕金森病震颤症状疗效最佳的组合为A1B1C1，即调神畅志三六九选穴+调神行针法+督脉热敏灸。见表5～6。

表4 各组治疗前后评分差值极差分析

表5 治疗后MDS-UPDRSⅢ评分较基线的差值方差分析

表6 治疗后震颤评分较基线的差值方差分析

4 讨论

在PD诸多运动症状与非运动症状之中，震颤有着不同于其他症状的特征。在临床类型上，震颤为主型的患者通常有着比非震颤患者更良好、缓慢的进展，有较好的预后和相对更轻的非运动表现。从病理生理学方面而言，震颤不仅与黑质-纹状体的多巴胺枯竭有关，更与小脑-丘脑-皮质回路的功能紧密相关。从对多巴胺类制剂药物治疗的反应上而言，震颤症状并不具有与其他症状类似的敏感性。目前治疗PD震颤，临床首选的方案仍然是左旋多巴类制剂药物治疗。脑深部电刺激术等手术疗法虽然被证明对震颤有较好疗效且临床技术相对成熟，但因费用高昂又有着安全性方面的风险，无法为大多数患者所接受。

针灸疗法对控制PD震颤有很高的研究价值，目前研究表明配合西药可以减毒增效，明显提高患者生活质量。其应用于治疗PD震颤的形式多种多样，且临床上常以几种疗法联合使用。正交设计是一种非全面组合的试验设计方法，从多因素多水平的全面试验中挑选出具有很强代表性的试验点来进行组合安排[3]，通过正交分析，即可找出各因素水平的最佳搭配方案。目前针对PD震颤症状的针灸方案优化相关研究仍相对较少，因此有必要通过试验筛选相对更佳的针灸干预方案。

“调神畅志”意为使精神顺适、情绪欢畅，调神畅志法是王顺教授基于中医理论并结合多年临床经验提出的以调神治神、调节情志为本的慢病防治康复临床治疗大法。其应用于针灸治疗PD则主要体现在调神畅志三六九选穴、不同部位强度不一的刺激手法和治神守神等方面。能够影响针灸治疗PD震颤疗效的因素众多，在1个试验研究中难以全面地进行考察。笔者在应用“调神畅志法”针灸治疗PD过程中，观察到对震颤症状改善较为重要的因素包括选取穴位、刺激手法和艾灸方法，因此本研究选取了这3个因素，并设置不同水平来进行组合试验。

4.1 选取穴位

其中，调神畅志三六九选穴是以调神畅志理论指导下的“头九针、腹六针、三经畅志”主穴组合以及针对震颤症状的风池、合谷与太冲组成的。“头九针”包括督脉的百会、印堂和上星穴，足少阳胆经的脑空(双)、足太阳膀胱经的络却(双)以及经外奇穴安眠(双)。调神畅志的直接作用点在于调节脑神，脑为元神之府，主宰人的精神意识、运动感觉，要调脑神则需重视头穴的取用。“腹六针”指的是任脉的巨阙、中脘和足阳明胃经的双侧太乙、滑肉门，根据脑肠轴理论的相关研究，肠道菌群及其代谢产物也通过神经、免疫与内分泌3个传递途径影响着中枢神经系统，与PD患者常并发的抑郁、淡漠与焦虑等精神情志症状密切相关，因而调节肠腑的腹部腧穴也应得到重视。“三经畅志”指的是取手少阴心经、手厥阴心包经和足太阳膀胱经中的神门穴与大陵穴、劳宫穴及申脉穴、足通谷穴以共同达到安神益智、畅达情志之效。因为“心者，君主之官，神明出焉”，一旦心神不稳，五脏六腑的功能就会受扰失衡，因此调神还要注重心神之调养。《证治准绳·杂病·颤振》言：“颤，摇也；振，动也……风之象也”，震颤症状病机上与风密切相关。风池为足少阳胆经穴，是胆、三焦与阳维脉之交会穴，也是祛除外风与平肝息风要穴。合谷为大肠经原穴，太冲为肝经输穴、原穴，二者并称四关，是治疗PD运动症状的常用穴[4],也是临床效穴[5]。这样的选穴组合相较另一水平的常规选穴表现出了显著的优势，对PD震颤症状的控制更为有效。

4.2 针刺手法

《千金要方》云：“凡用针之法，以补泻为先”，强调了行针补泻的重要性。调神行针法，即在头、腹与肢体不同部位采用不同行针手法：头部诸穴行烧山火，腹部腧穴行透天凉，四肢部腧穴用平补平泻手法。这样的行针手法理论来源于九六补泻，补用九阳数，泻用六阴数。王顺教授认为，由于调控因素和影响因素的多元化以及中医临床治疗个性化的特点，导致刺激量不能用数字具体量化，只是相对的概念，因而在临床补泻中并不局限于九补六泻之说，而是将九六之数灵活运用，在头、腹和四肢三部位的刺激手法和强度轻重上加以区分。头穴强刺激以提升阳气，腹部穴中刺激以泻腹中浊气，四肢三经的腧穴以小幅度轻刺激来畅达经气。调神行针法相比于常规的平补平泻法，强调了头穴在调脑神方面的重要地位，并以通过泻肠腑浊气来达到脑肠俱调的目的，更加具有优效性。

4.3 艾灸方法

灸法也常作为帕金森病的辅助治疗手段，在改善运动功能方面艾灸结合西药疗法相比单纯西药疗法可能存在优势[6]。研究表明[7-8]，艾灸可以明显改善PD震颤症状，对双手动作性或位置性震颤等症状疗效尤著。督脉为“阳脉之海”，总督一身之阳气，能益脑髓并与神志活动关系密切。采用以督脉为主的腧穴，进行艾灸或温针灸来治疗PD，尤其是针对震颤等运动症状，有着良好的效果[9-11]。热敏灸是陈日新教授团队提出的一种新灸法，能够激发经气感传使气至病所，提高了艾灸的疗效。目前热敏灸技术辅助治疗帕金森病在临床上也取得良效，因此本研究将督脉的热敏灸与督脉循经取穴的常规灸法作为艾灸方法的两个水平，相比而言，督脉热敏灸对PD的震颤症状改善更为明显。

本研究通过正交设计的方法，根据多年的临床实践经验结合既往的临床及动物实验研究，在现有研究条件下，选择了“选取穴位”“刺激手法”“艾灸方法”3个因素及各因素下两个不同水平组合作为研究的重点，观察不同因素水平组合对PD患者震颤症状的影响，从而优选出了相对更佳的方案为调神畅志三六九选穴+调神行针法+督脉热敏灸，对临床有参考价值。但由于影响针灸疗效的因素较多，仅选取了临床中较重要的3个因素及水平来研究，未考虑到交互因素的影响，可能导致结论有一定局限性；未进行多中心大样本的试验，也使试验结果有受误差影响的可能，未来的研究将在完善以上不足的基础上进行。