刘 姗，黄思佳，周鹏蕾，李秋爽，赵 娜

（浙江中医药大学附属第一医院，浙江 杭州 310006）

商业智能（business intelligence，BI）是把实际发生的业务数据转化成容易理解、价值较高的信息，并将信息设定相应权限进行管理[1]，其是数据仓库、数据查询和报表、数据挖掘、在线分析、预算与预测等技术的综合运用[2]。与传统的信息系统比较，BI不需要对业务系统进行接口改造，可避免从业务系统抽取数据过程中制作接口的风险和费用，其展现形式灵活多样，可满足不同情形下的数据使用需求及个性化的结构化字段获取[3]。

结构化的门诊电子病历是通过信息化集成，实现患者信息的格式化录入、提取及质量监控的。目前，门诊电子病历在全国范围内还属于发展初期，结构化门诊电子病历的研究更是处于起步阶段[4]。本文从构建结构化门诊电子病历的形成思想、构建结构化门诊电子病历的基本流程、急性白血病结构化门诊电子病历的构建3个方面介绍基于BI医院决策支持系统的结构化门诊电子病历的使用。

1 结构化门诊电子病历的形成思想

中国中医研究院（现中国中医科学院）在2002年首次提出利用数字化技术手段构建“数字中医药”的理念[5]，并在此基础上提出建立中医药学现代个体诊疗体系[6]，进一步提出中医临床科研一体化理念[7]。在这个理念指导下，中国中医科学院后续成功开发了“中医临床科研信息共享系统”[8]。该系统从病历入手，将病历内容分解并结构化，在协助临床医生便捷完成规范病历书写的同时，全面准确地将原始临床病历内容变成可分析的结构化数据，实现临床信息向科研数据的转化和存储。然而，“共享系统”数据采集过程中，存在模板设计欠完善、软件系统欠稳定、不能直接和医院其他检查系统互通、信息查找功能等不足。

在此需求下，基于BI医院决策支持系统的结构化门诊电子病历应运而生。其在日常门诊诊疗的同时完成临床科研病历的采集，比传统的医生记录的病历更具有科研价值，也比“共享系统”更能便捷地完成常规门诊病历的书写，可缩短科研数据处理时间和规范常规门诊病历的录入，有效改善病历的书写质量，为科研数据的提取提供方便。

2 构建结构化门诊电子病历的基本流程

2.1 确定结构化门诊电子病历的基本框架 采用德尔菲专家咨询法进行2～3轮专家咨询确定基于某个病种的个性化、结构化门诊电子病历的基本框架，根据某病种的特征，初步设计病历结构，拟定病历模板规范化初稿，确定病历模板规范，使该规范更好地被运用于临床与科研。结构化病历模板由基本元素组成，基本元素包括患者人口学信息（如姓名、性别等）、患者就诊信息（如门诊号、住院号、就诊时间等）、门诊病历（如主诉、病史等）、病程信息（如首程信息）、病历其他记录信息（视情况而定）、临床诊断、治疗与医嘱信息。每个基本元素均可作为结构化的字段。

2.2 搭建系统 搭建科室病种模板，开发过程采用软件开发的标准化操作规程，规范进行需求、编程、测试、交付等环节。目前结构化门诊电子病历编辑器拥有多种题型，如下拉多选、填空、引用等，能满足90%的模板内容设计，同时每种格式都可以通过脚本语言编写使其更完整，并且实现后台的结构化导出。

2.3 项目测试 通过项目测试不断完善系统，编写系统操作手册，并对项目相关负责人进行使用培训。

2.4 项目发布 状态为公开中的结构化病历模板才能发布，为确保电子病历的专用性，可通过设置医生权限进行分配。

3 急性白血病结构化门诊电子病历的构建

笔者所在医院于2017年底开始建设基于BI的医院决策支持系统[9-10]，目前基于BI医院决策支持系统的门诊病历系统已经应用了2年余。除了通用的门诊病历系统，根据科室需求正陆续研发单病种的结构化门诊病历系统，以同时满足门诊就诊信息的采集与后续的科研管理应用。

急性白血病结构化门诊病历包括患者人口学信息（如姓名、性别等）、主诉、现病史、流行病学史、既往史、过敏史、月经史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗处理意见。基于医院信息系统的接口对接，所有处方信息、检验检查结果均可在同一个页面直接引用显示。需要填写的所有结构化字段如主诉中的主要症状，包括头晕乏力、心悸气短、淋巴结肿大、皮肤瘀点瘀斑等急性白血病可能的症状均可进行多项选择。

4 讨论

门诊电子病历系统是《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》中评价等级达到4级（全院信息共享，中级医疗决策支持）的基础项，是智慧医院的基本组成部分。目前，国内多家医院正致力于更好地开发利用门诊电子病历系统[11-14]，例如中国中医科学院望京医院设计并制作结构化电子病历模板，并同时满足真实世界临床与科学研究的需求[12]。然而，国内大部分已有门诊电子病历系统的医院尚普遍存在门诊病历信息未结构化、门诊病历信息未共享等现象。

结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型面向对象结构的方式保存到数据库中[15]。由于病种繁多，在专科模板的构建上可能会出现编写不够全面、更新速度慢的问题。这些问题导致其在全院的推广出现一定的困难。针对此类问题，医院可及时采用一系列的措施解决，比如出具定期更新结构化门诊电子病历系统的政策、形成模板制定的专家团队等。另外，如何做到既能结构化病历，又尽量做到不要像表格病历全部罗列，是新型结构化电子病历模板中重要的一环。下一步，笔者将从开放式结构化录入着手，尽量既做到电子病历的结构化，又尽可能减少临床医生的额外工作。

随着现代计算机及各种信息分析技术的迅速兴起，数据挖掘分析被广泛应用于包括医药学的多个领域。基于BI医院决策支持系统的结构化门诊病历系统将为真实世界研究和数据挖掘的实现提供便利。使用数据挖掘技术将大数据进行归纳、分析后，可挖掘出真实世界中隐藏的治疗规则，揭示临床诊疗规律，从而为标准化诊疗提供科学依据，这对于门诊诊疗资料的科研利用将有重大意义。