王玉霞

（北京市丰台区大红门社区卫生服务中心，北京 100075）

社区医院的建设是提高群众享受基本医疗服务质量的关键单元，是建立优质高效医疗卫生体系的重要环节。近年来，科技创新发展与国家政策引导对社区医院的发展模式提出了新要求。中医药的发展自中华人民共和国成立后受到充分重视，随着互联网时代的到来，国家对中医与互联网的融合发展进行了推动，国家中医药管理局在《关于推进中医药健康服务与互联网融合发展的指导意见》（简称“指导意见”）中提出“大力拓展中医药健康服务与互联网融合的广度和深度”，对中医的互联网化提出了要求[1]。指导意见还提到了比较重要的一方面——智慧药房。智慧药房涵盖中药使用的多个方面，可提供“中药饮片、配方颗粒、中药煎煮、膏方制作、药品配送、用药咨询等药事服务”[1]。该文分析目前中医智能化技术、互联网医疗服务医疗及社区医院的现状，探讨社区医院基于互联网、中医智能的新发展模式，从而更好地满足群众的卫生服务需求。

1 中医智能化技术

随着人工智能（AI）技术的发展，越来越多的中医智能技术得到发展，对应中医医生必须具备的临床诊疗技能如四诊（望、闻、问、切），现代的智能技术也有所发展。如陈梦竹等[2]根据中医望诊面色相关理论，结合肤色检测、图像处理技术，设计的面部颜色识别，具备初步的中医望诊技能，并做了定量化分析、颜色与纹理特征提取、面部区域分割等，对中医的面部分区对应脏腑的望诊具有较大的可研究价值。中医望诊中，舌诊占有较重要的地位，很多互联网诊疗行为都以舌诊作为重要的诊断处方依据。但因光线、摄像头近光取像等有差异，会导致舌象颜色失真，给医生进行的互联网诊疗造成误差或困难。在舌象的望诊智能化中，张冬等[3]基于高光谱图像技术进行的中医舌诊客观化研究对基于可见光的现代舌象研究进行了改进，主要原因是单纯采用可见光易受到外来因素的影响，又缺乏量化指标和量化标准，难以在临床上进行有效、正确的应用，只是应用在养生指导、教育教学中，而运用光谱技术可同时采集光谱和空间信息，能突破望诊中只能望见可见光舌象的局限，也为新型舌诊仪器的研究提出思路。关于闻诊，包含听声音和嗅气味，如鲁法庭等[4]对声音进行客观化研究，将声音转化为时间、频率、强度标示的三维声谱图，为声音的客观化研究提供了思路。嗅气味的研究技术积累比声音丰富，特别是电子鼻技术，已经比较成熟，在这方面进行的研究比较典型的是基于气体传感器阵列技术进行的中医电子鼻的应用研究[5]。这种中医电子鼻不仅可以进行人体气味的检测，还可以进行中药气味的检测，其主要功能是观测与利用气味图谱，通过被测气体特殊的响应画面，进行识读。问诊主要是量表的客观化的研制与问诊模型的研究，对智能化的要求较其余三诊低，更多的是问诊内容的设计和问诊形式的选择，但目前互联网通联软件如微信等介入问诊目前的条件已经成熟。切诊包括触诊和诊脉，在现代教学上有脉诊仪，也有新研制的医用仪器，如郭思嘉[6]设计的高精密三探头脉诊仪，从手指触觉的角度建立有限元模型，仿真脉诊触觉原理，较以往的单探头脉诊仪更契合中医医生的三指诊脉的理念。

2 互联网服务医疗及社区医院现状

互联网医疗是共享经济在医疗健康行业的一种表现形式，可以盘活基层医疗机构床位、配置医疗资源，具有积极作用[7]，但目前其发展尚存在困难，仍需打通医疗服务闭环。社区医院对落实分级医疗制度至关重要，也是服务群众健康的基石，承担了健康咨询与宣传、慢性病的管理与治疗、治未病与康复等工作。笔者认为，社区医院存在诸多问题，会导致居民就诊率低，并一定程度上影响我国提升医疗布局质量。近年来，国家持续推动基层医疗机构的发展，据2013—2018年国家卫生服务数据的调查，经过多种政策作用，北京市居民、城镇医保者就诊量增加[8]。这种变化也使社区工作量随之增加，医护人员的工作压力也增大，因此社区医院亟须寻求新方式以提高工作及服务效率。结合目前互联网、中医智能的发展成果及趋势，互联网、中医智能的新发展模式将为社区医院的发展指明方向。互联网、中医智能的新发展模式已具备探索的基础，如陈妮娜等[9]以智慧家医结合家庭医生签约服务模式对社区中青年高血压患者进行管理，创新之处在于管理方法，即智慧家医模式，以家庭医生服务团队作为基础，充分使用“身边医生”软件，发挥互联网作用。该模式虽然不是以中医药作为主要的治疗方式，但在中医药融合互联网技术方面可资借鉴。唐魁玉等[10]对基于5G网络的黑龙江省智慧医疗平台建设案例进行分析，对5G技术应用的现代化诊疗意义、智慧医疗平台在互联网医院的作用进行了阐述，认为该平台可实现电子病历的信息化，促进医院之间的信息共享，提高工作效率，在远程诊疗上也具有巨大优势。该研究突显了互联网技术的整合应用，对社区医院的建设来说，有助于其他优质医院对社区医院实现实时技术支持。北京市的互联网医疗也已开展，且规模及技术应用居于国内领先水平，如张鸿文等[11]调查发现北京市属医院互联网诊疗利用情况良好，但在政策保障、患者需求、就医体验方面需要进一步加强。目前，仅有少数论文涉及基层社区医院的互联网建设及中医智能化，且关于社区医院关联互联网与中医智能化研究的论文更是稀缺。中医药作为社区医院的重要组成部分，也需要在发展模式上有所创新。笔者从以下几点探讨社区医院基于互联网、中医智能的新发展模式。

3 基于互联网中医智能的社区新发展模式的构建要素探讨与建设

3.1 家庭医生签约制智能化落地 社区医院的医生可承担所辖区的家庭医生功能，与辖区固定居民进行签约服务，但据北京市家庭医生签约服务满意度研究显示，患者存在“签而不约”的现象[12]。患者与家庭医生团队间的正常履约受到流程、时间等因素的影响。从医生的角度分析，也存在家庭医生签约责任的落实问题，实行签约制度后，存在多种影响医生积极性的因素，如医生工作强度压力加大、社会认可度低、团队建设待优化等[13]。所以，要促进家庭医生签约制落到实处，必须从医患两方面着手，而要解决这两方面的问题，可通过互联网及AI技术解决。一方面，通过互联网及AI技术对患者与家庭医生间履约的流程、时间进行优化，挂号自动分配签约的家庭医生，方便、快捷的服务会进一步提高患者的签约积极性；另一方面，通过智能发展以减轻医生的工作压力和工作强度，如利用智能穿戴设备实现患者的相关健康数据直接自动录入患者档案等。

3.2 AI技术助力中医互联网诊疗 中医互联网诊疗的难点在于望、闻、问、切四诊信息的搜集。目前，中医智能技术中的望诊[2-3]、闻诊[4-5]、问诊和切诊[6]存在的较大问题是没有实现互联网化，偏重于模拟技术方面，短期内难以实现应用，但可以进行其他互联网技术的辅助。如望诊，可以通过互联网软件如微信等进行信息互传等，对于已经发展的相对成熟的智能诊断设备，有些方面可以尝试性应用纳入物联系统，如中医电子鼻等。中医智能技术发展成熟并融入互联网，将对目前的社区诊疗产生重要的影响，且可以在各个层级的医疗机构甚至跨域机构进行，实现医疗资源的共享。

3.3 多部门资源整合 智慧家庭医生优化协同模式的构建已获得北京市公共卫生信息中心的认可，在国内处于领先地位，其IFOC模式获得推广[14]。该模式的优势是建立起以医护为核心的家庭医生团队，对社区工作者、居委会、上级医院等进行衔接，进行多资源整合，并使之高效运转。经过多年的发展，智慧家医已经日趋成熟，初步实现多部门协同。上级医院可以将优质资源以信息化调配的方式赋予基层医院，由家庭医生进行调配，通过基层医疗机构的服务，既保障了患者的及时就诊，并可及时获得优质资源，保障患者的医疗权益，又减轻了上级医院的压力，起到了“疏流”的效果。

3.4 匹配专业物流系统与中药配方颗粒智能化调配智慧家医模式可以通过发展匹配专用物流系统，同时大力发展中药配方颗粒智能化调配。将目前中国成熟的物流系统纳入为民健康服务的轨道，这对社区医院服务的一些行动不便的老年人或残疾人是很有帮助的。此外，该模式也需要进行规范。很多医院已经进行了中药快递的业务，但中药作为特殊药品，医疗机构中药快递服务存在一些法律问题。如李欣慧等[15]对中药快递进行了研究，对药品快递纠纷中医疗机构与快递公司的权责关系、严格快递服务引进等方面提出了建议。随着快递行业市场的细分与完善，中药快递作为中医互联网医疗的必要组成元素，相关规范必然会得到完善。关于中药配方颗粒，目前国内医院已广泛应用，相关研究也较为成熟。针对配方颗粒的智能化调配，李瑞娥[16]研究显示，智能配方机可通过终端接收医生处方，进行智能调配配方颗粒，医生认为其在规格、辨证论治、使用方面比人工调配更具有优势；患者对取药时间、剂量准确、质量保证等方面的认可度较高。其实，配方颗粒除了有智能化调配的优势外，还有一个很重要的方面，就是适合物流运输。不管是保质期、运输要求等方面，中药配方颗粒具有常规通过煎药机所煎出来的中药难以比拟的巨大快递优势。可以说，中药配方颗粒与中药互联网快递互相成全，造就了中医互联网与智能化用药从医生端处方到患者端消费的基础。

3.5 社区医院发展可能会成为互联网中医智能康复体系的实行主体 中国老龄化社会日益突显，越来越多的康复职能由社区医院承担，AI技术也被越来越多地应用到康复医学，值得一提的是智能训练系统中常用的MOTOmed智能康复训练系统，在临床上已研究应用多年。如柏京等[17]采用MOTOmed智能康复训练系统结合常规训练对脑卒中偏瘫患者的下肢功能进行干预治疗，收效良好。中医康复医学向社区和基层的方向发展有助于功能障碍患者回归社会和家庭，改善患者的身体状况及日常生活能力[18]。中医康复医学与互联网、AI技术相结合便于社区医院工作的开展，如孙伊婷等[19]将智能运动反馈测评系统用于评价中医康复治疗方案对中风后肩手综合征的疗效。中医康复医学与互联网、AI技术相结合在一定程度上可以看作是互联网医疗的一部分。目前，也有医院将中医疗法与“互联网＋”联合开展，有一定的经验可以借鉴。如王静等[20]将中医传统功法八段锦与“互联网＋”结合，对心脏术后患者进行功能康复训练，发现其效果优于普通康复治疗。可见，基于互联网与中医智能的社区医院在本辖区内患者康复方面具有独特的优势，可显著提高患者的康复质量。

4 小结

在目前的互联网与中医智能发展的形势下，社区医院是突破传统医疗资源闭环的重要基地，可行性也大。相应的政策、企创环境与资源、智能设备及软件开发、医疗机构的实施与探索都在指向未来社区医院，建立以互联网、中医智能服务民众的健康、科学的新模式未来可期。笔者认为，以社区医院为中心，区域性建立融合互联网技术，细耕家庭医生签约制度，关联或匹配中医智能技术，协同区域多服务部门，完善“最后一公里”物流体系，整合资源，将会打开信息智能时代的社区医疗新模式。