游金云 林碧华 钟桂钦 庄源东

颈椎病是一种以椎间盘退行性病理改变为基础的疾病，部分患者因症状严重经保守治疗仍无法缓解需接受手术治疗[1]。据研究显示，术后疼痛刺激容易造成患者对康复锻炼产生过度恐惧心理，即运动恐惧[2-3]，严重影响疾病恢复，延缓回归家庭和生活质量。恐动症（kinesophobia）最早由Kori 等[4]提出，是指伤害导致疼痛或担心躯体运动可能造成继发损伤，从而对身体活动产生非理性的过度恐惧，产生减少运动甚至逃避活动的行为。多位学者已报道脊柱术后恐动症横断面现况调查及影响因素，但主要集中在腰椎间盘突出症及全膝关节置换术患者[5-8]。对颈椎术后恐动症的康复护理干预研究鲜有报道。聚焦解决模式是最早由奥地利社会学家Steve de Shazer 在20 世纪70 年代末提出，是依托积极心理学背景形成发展的一种对个体充分尊重、相信其自身资源和潜能的心理认知干预模式，其核心聚焦于解决方式，强调同个体共同协商制定解决计划，逐步达到个体自己期望的结果[9-11]。该模式以人为中心，目标是帮助患者主动提高自身的适应和康复水平[12-13]，现已被广泛应用到心理护理、护患沟通、慢病健教等各个领域。本研究引入聚焦解决模式，应用于颈椎术后恐动症患者的康复护理，旨在提供有效的护理干预来降低颈椎病患者术后恐动症的发生，引导患者积极配合康复训练，从而更好改善康复结局。

1 资料与方法

1.1 一般材料 采用历史对照法，选取2019 年1 月-2021 年6 月福建医科大学附属协和医院神经外科收治的颈椎病术后恐动症患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≤70 岁；（2）符合文献[14]颈椎病的诊断标准；（3）恐动症运动恐惧症量表（TSK）评分＞37 分[15]；（4）意识清楚，具备正常的沟通能力。排除标准：（1）合并高颈段脊髓损伤；（2）术后出现并发症；（3）合并其他严重器质性病变；（4）存在其他部位的慢性疼痛。本研究通过福建医科大学附属协和医院伦理委员会审核（伦理批件号：2018YF010-02）。本研究通过使用PASS 软件（power analysis and sample size）15.0 计算的样本量。TSK为本研究的主要结局指标。在一项关于脊柱手术的随机对照研究中，根据其研究结果，采用了两组均值分别为μ1=33.73，μ2=29.27[16]，假定总体样本标准差σ=4 进行样本量计算。通过进行双侧检验，设定α（Ⅰ类错误）值为0.05，β（Ⅱ类错误）值为0.1 为样本量计算条件，得出每组最低样本量要求为18 例。假设20%的脱漏率为计算条件，得出每组最少样本量为23 例。最终本研究将2019 年1-12 月收治的46 例患者为对照组，2020 年1 月-2021 年6 月收治的46 例患者为观察组，完全符合最低样本量要求。在研究开始前充分告知所有研究对象本研究的目的、内容及意义、干预方法、可能获益情况等，并签署书面知情同意书。患者自愿参与该项研究。

1.2 方法 对照组采用常规康复护理措施，包括疾病相关知识指导、体位指导、床上肢体训练、离床活动指导，并适时提供心理护理和社会支持等。

观察组在对照组的基础上运用聚焦解决护理模式来实施术后的康复护理指导。聚焦解决护理模式具体可分为5 个步骤：（1）描述问题；（2）建构具体可行的目标；（3）探查例外；（4）给予反馈；（5）评估进步[10]，具体实施方案如下。

组建聚焦小组，成员包括神经外科副主任医师1 名及主治医师1 名、主管护师3 名（其中一人具有国家二级心理咨询师资格）、康复科医师1 名、麻醉疼痛科医师1 名。小组成员均接受聚焦解决模式相关理论及本研究方案学习，培训合格后参与本研究。采用聚焦解决护理模式指导患者开展康复训练，（1）描述问题：聚焦小组成员床边采用访谈的形式鼓励患者说出可能存在影响患者主动进行肢体康复锻炼的问题和原因，主要体现在手术伤口疼痛和卧床，患者不愿意主动实施康复训练，认为手术创伤、术后机体受损需要安静休养，而更多的关注点在手术效果上。小组成员要认真倾听患者的问题描述，以共情的方式对患者描述的问题进行肯定的同时，详细解释术后康复训练的重要性，引导患者采用积极的方式面对，做好心理建设。（2）构建目标：评估患者的执行力和承受力，明确患者康复训练期望目标，可采用病友现身说法或成功案例，为患者描述康复训练目标效果、可能遇到的困难，与患者讨论制订分期训练目标，第一阶段床上康复训练；第二阶段平衡训练；第三阶段离床活动训练；第四阶段生活自理能力指导，四个阶段循序渐进，逐渐过渡到常态化的康复训练。（3）探查例外：多巡视病房，通过和患者交谈，发现患者在康复训练中遇到的困难，并观察患者能否积极面对并自行寻找应对措施。医患共同探讨锻炼过程中的问题，请求用专业的知识给予帮助解决。小组成员可以进行评估并给予指导性意见，明确解决方法。（4）每日给予反馈：每天评估患者的康复状态，对患者努力给予肯定和鼓励，评估患者情绪、病情、训练程度、期望值等情况，必要时据此调整目标。（5）每周评估进步：每周阶段性评价患者康复效果，以及对康复疗效的满意度，必要时据此重新制订阶段训练目标。

干预时间：两组均于患者术后第1 天开始实施护理干预措施。住院期间每天评估与实施，出院后采用电话回访的方式，每周1 次，持续干预至术后3 个月。

1.3 观察指标及评价标准 于干预前（术后第1 天实施康复护理前）、干预后（术后3 个月）进行指标评价。

1.3.1 恐动症评估 采用TSK 评价患者术后恐动症改善情况，并作为本研究的主要结局指标。该量表由Miller 等[17]编制，为患者自评量表，内容包括17 个项目，每个问题的答案选项使用Likert 4 级评分量表进行划分（强烈同意、同意、反对、强烈反对）。除第4、8、12、16 四项问题为反向得分外，其余题目相应得分4～1 分，问卷总分17～68 分。患者评分＞37分即可判定为恐动症，分数越高，表示患者恐动症越严重。2012 年胡文[18]将TSK 量表进行汉化和文化调试，经校验信效度良好，适用于对我国患者恐动症的评估。

1.3.2 颈椎功能障碍评估 采用颈椎功能障碍指数（NDI）量表来评估患者颈椎功能改善情况[19]。伍少玲等[20]对该量表进行汉化并进行了信度和效度的检测，认为该量表具有良好的信度和效度。颈椎功能残障指数评分有10 个项目，每个项目0～5 分，总分0～50 分，分数越高提示颈椎功能障碍程度越严重。反映患者颈椎功能受损的程度颈椎功能受损指数（NDI）计算方法为：每个项目得分的总和/完成的项目数×5×100%。评估结果分级，0～20%：轻度颈椎功能障碍；21%～40%：中度；41%～60%为重度；61%～80%为极重度；81%～100%为颈椎完全功能障碍。

1.3.3 生活质量评价 为方便患者更好地配合随访，本研究采用由SF-36 量表简化而来、与SF-36量表具有良好的一致性及效度的SF-12 评分量表，从躯体健康和心理健康两方面观察患者生活质量改善情况。量表包括8 个维度，共100 分，得分越高，说明患者相应维度的生存发展质量越好[21-22]。

1.3.4 质量控制 将患者的一般资料信息和TSK、NDI 量表、SF-12 评分量表于患者在各观察时点随访复查时由调查员在调查前向患者及家属解释研究目的和内容，取得患者书面知情同意后，采用统一指导语，由患者根据自身情况如实填写。患者由于视力、文化水平等因素无法本人填写时，由调查员讲解条目，代为填写。问卷填写完毕后，调查员当场检查问卷是否填全，如有缺失条目，立即向研究对象说明并要求补全，再次检查无误后收回。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 系统进行统计学数据分析。采用率（%）描述两组患者的一般资料，采用χ2检验；计量资料符合正态分布采用均数±标准差（）表示，独立样本t检验；非正态分布计量资料或等级资料采用非参数秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组和对照组分别纳入46 例患者，两组性别、年龄、手术方式、引流管方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较（例）

2.2 两组干预前后TSK 评分、NDI 和SF-12 评分比较 经检验，干预实施前后的数据均符合正态分布。两组在干预前TSK 评分、NDI 和SF-12 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后观察组TSK评分、NDI 均低于对照组，SF-12 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组干预前后TSK评分、NDI、SF-12评分比较（）

表2 两组干预前后TSK评分、NDI、SF-12评分比较（）

3 讨论

本次研究结果显示：采用聚焦解决护理模式可以改善颈椎病术后患者恐动症的程度，明显缓解颈椎功能障碍情况，并提高了患者生活质量。运动恐惧的定义是因为疼痛或害怕受到伤害而不敢做运动，在脊柱病变或接受脊柱手术患者群体中发生率高达25%～40%，认为运动恐惧严重影响患者术后肢体活动功能、自我效能感及生活质量，甚至成为脊柱退行性病变患者长期丧失劳动力的原因之一[9，23-26]。出现恐动症的原因，多项研究显示，心理因素较疼痛是导致恐动症的更为重要的因素[27-29]，因此亟须对发生恐动症的患者群体进行积极干预。而聚集解决模式以积极心理学为理论基础来实施护理干预，符合恐动症心理因素的解决方案。本次研究采用聚焦解决护理模式来对患者进行干预后，TSK 分值仅为（24.61±3.82）分，远低于37 分，恐动症已得到完全解决，说明效果是非常显著的。常规的术后康复护理主要是以护士为主导，患者或家属听取护士的指导来实施康复锻炼，而护士的宣教采取的方式通常是口头宣教、床边指导或有问题时再咨询的方式，处于被动的方式，随着护理时间延长患者会出现倦怠性，同时很难保持良好的自我护理行为[30]。而聚焦解决模式注重患者的心理需求，以患者为中心，从患者的实际存在问题进行阶段性分析与解决，患者承担主要角色，有主人翁的精神，并能参与计划的制订，有利于调动患者康复训练治疗的依从性与积极性，可明显改善患者的恐动心理。这与王忠钰[31]对56 例脊髓型颈椎病的研究采用聚焦解决模式可以有效改善患者心理状态，有利于促进术后恢复的结果是一致的。

聚焦解决护理模式有利于推进患者的康复进程，体现康复护理的优越性。国内外目前针对出现恐动症的脊柱疾病患者有效干预措施的研究较少，集中在学科合作模式探讨等方面[29]，本次采用的聚焦解决模式临床效果显著，相对于常规的康复护理具有一定的优越性，表现为干预后观察组患者的颈椎功能障碍缓解及生活质量改善程度较对照组更为显著。该模式在医患经过充分沟通交流建立共同认可康复目标的基础上，发掘患者潜在的资源及潜能，并据此细化明确每一步康复方案及子目标，以达到治疗目的。首先评估患者对治疗康复效果的预期，了解患者可用于促进康复的资源，据此构建目标。聚焦解决护理模式中的描述问题、构建目标、探查例外、每日给予反馈、每周评估进步5 项需交叉进行，在患者完成每日目标后及时予以肯定和鼓励，提升配合运动康复的信心和积极性。每周评估阶段目标完成情况，及时调整阶段目标，并注意协调医患预期相符。引导患者认识到付出所获得的效果回报，构建自我奖赏反馈激励机制，树立正向、良性的康复心境，提高患者康复训练依从性及积极性[11，29]。在康复训练过程中，患者难免会碰到各种困难与问题，而聚焦解决模式中的探查例外环节是在康复干预过程及时评估患者康复情况、困难及心态变化，协助患者认识到解决问题的方法，树立自身努力能够有效扭转困局的信心。通过自我改变实现常态化的平静面对困难、冷静解决问题。同时探查例外环节还强调个性化的干预。每个患者遇到的困难和看待问题的消极观点存在差异，需针对每个患者具体困难及消极思维，制订引导正向思考的方案及措施，消除负面情绪，进一步细化目标，聚沙成塔，促进行为改善，增强干预效果[11，32]。因此，聚焦解决模式能够有效让恐动症患者逐步打消对术后颈部康复活动的恐惧心理，建立信心，积极配合康复指导。近年来已在国内外临床护理服务领域受到越来越多关注，文献[33]曾成功将该干预模式应用于梅尼埃病患者的康复训练，文献[34]成功用于冠心病。本研究是一项单中心单科室研究，对纳入的颈椎病的样本量仍然较小，缺少同期对照等，有待今后进一步完善。

综上所述，聚焦解决模式可通过协助患者利用自身有利资源、制订预期康复目标、建构康复措施、激发患者信心等来改善患者观点及心态，使患者自发改变行为，明显改善颈椎病术后恐动症患者的运动恐惧状态，消除患者不良情绪，增强康复训练依从性和积极性，促进颈椎功能恢复，提升生活质量，值得临床应用和推广。