刘 言

寒冬时节，昼夜温差较大，容易造成血管痉挛、血压波动，导致高血压、冠心病、心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等心血管疾病高发。在多种心血管疾病中，主动脉夹层是一种较为凶险的心血管疾病。一旦发病，来势汹汹，会严重威胁人们的生命健康。

苏州大学附属第一医院心脏大血管外科沈振亚主任介绍，近日，心脏大血管外科接连抢救了多名急性主动脉夹层患者，其中有两名患者夜间发病，情况危急：一名患者入院时已呈休克状态，CT 提示主动脉夹层累及主动脉弓部及降主动脉，血管假腔巨大，左侧胸腔大量积血，若不立即实施治疗则几乎没有存活的希望；另一名患者送入心血管外科复合手术室时，血压已几乎测不出。大血管诊疗团队在沈主任的指导下，连夜为两位患者实施主动脉腔内修复+主动脉弓多开窗支架手术，成功拆除了已预爆的炸弹，挽救了濒临死亡的生命。那么，主动脉夹层到底是如何发生的？有哪些症状及病因呢？日常生活中，我们又该如何预防和治疗呢？沈主任将带大家一起了解这个令人“痛”彻心扉的凶手。

主动脉夹层：人体内随时引爆的“炸弹”

要了解主动脉夹层，首先要认识什么是主动脉。我们都知道，人体全身的血液都是从心脏出发，经由树枝状的各级动脉血管运送到身体的每个组织和部位，而主动脉就是这棵大树上最粗的主干。因此主动脉一旦出现问题，人体全身的血供都会受到严重影响。主动脉的管壁不止一层结构，而是由三层组织构成，分别是主动脉的内膜、中层和外膜。一般状态下，其结构十分牢固。主动脉的内膜是结构中最结实的一层，也是构成我们主动脉的核心部分，它的厚度能够达到好几毫米。主动脉的中层主要含有大量的弹性纤维和平滑肌组织，能够保证在血液冲击血管壁时，血管始终保持良好的弹性，不会轻易破裂。主动脉外膜包含了厚度不等的结缔组织、脂肪组织等，包绕在最外围。

主动脉一旦出现问题，后果就是致命的。和它有关的疾病，就像人体内的一颗“炸弹”，杀伤力极强。主动脉夹层便是这样一颗“不定时炸弹”。主动脉夹层是主动脉的三层之间出现了裂缝和分层，使得原本牢固的血管壁结构变得薄弱和脆裂，这种情况下患者会出现强烈的疼痛感，严重时会发生血管破裂甚至导致死亡。健康的主动脉是比较结实牢固的，很少发生撕裂形成夹层病变的。但在血管老化、先天发育不良等情况下，血管的结实程度便大打折扣，脆弱不堪，在血流的冲击下容易发生撕裂形成夹层病变。病态的主动脉在血流冲击下内膜层发生撕裂，高压的血流便沿着破口流入了内膜与中外层之间的夹层，随着血流不断进入夹层之中，血管撕裂和分层的范围越来越大，甚至全程的主动脉都会形成撕裂。这种全部发生撕裂的我们医学上称为A 型夹层，是最严重的一种。此时主动脉相对薄弱的中层或外膜难以承受血流的冲击和压力，多数患者往往最终血管破裂死亡。

隐匿的急症：手术治疗提高救治成功率

1.症状隐匿，及时就医有助诊断

主动脉夹层是名副其实的“不定时炸弹”，绝大多数都是急性发病，更为可怕的是，主动脉夹层的隐匿性很强，在发病前很少有明显的症状表现，所以往往很难提前发现。它发作时的典型症状一般是突发的胸背部撕裂样剧痛，随着撕裂的主动脉累及部位不同，疼痛也可同时放射至肩部、四肢等其他部位。如果夹层影响到脑部的血液供应，患者可能会出现昏迷或者偏瘫。夹层如果影响到心脏，便有可能导致心力衰竭，甚至发生休克而死亡。有的患者还可能因为肠道供血不足而发生腹痛，甚至导致肠道缺血坏死。所以夹层的表现经常会跟心肌梗死和急腹症非常相像，只靠症状往往难以做出对夹层的明确诊断。不少患者在家中突发胸痛都想当然地以为是冠心病的急性发作，凭着感觉和经验自行服下大量抗血小板药物。殊不知，如果发生的是夹层病变，这类药物极有可能加重病情进展，甚至导致猝死等严重后果。还有一部分患者无任何前期症状，但对于具有发病高风险的患者，即使症状不典型仍须保持高度警惕，从细节入手，寻找线索，避免误诊漏诊。

既然靠症状难以做出对夹层的明确诊断，那么该如何及时发现这一疾病呢？目前来说，主动脉夹层的诊断主要依赖于现代化的医疗设备。同时，主动脉夹层症状体征多样，常规实验室检查对其诊断帮助不大，要想明确病变，主要依赖影像学检查。目前可用于诊断主动脉夹层的影像学方法包括X 线片、超声心动图、CT 血管造影术（CTA）、磁共振成像（MRI）和数字减影血管造影（DSA）等，这些可以短时间内快速做出鉴别，确认病变的性质、明确病变的范围及类型、评估病变的预后，从而为后续治疗方案的确定提供有力的保障。所以，如果自己或者身边人有突发的胸背部疼痛，一定要及时赶往距离最近的医院就诊，避免可能存在的急性夹层等心血管急症治疗上的延误。

2.发病凶险，手术治疗效果更佳

主动脉夹层的治疗分为保守治疗和手术治疗两种，选择哪种治疗手段取决于自然病程与手术死亡率之间的平衡。如果患者年龄较大无法耐受开放手术，或者伴有胃肠道严重缺血、持续昏迷等症状，一般建议保守治疗。不过随着医疗技术和材料的改进，手术治疗效果的改善，适于保守治疗的病例逐渐减少，手术治疗日益成为首选。

面对急性夹层，除了少部分特殊患者外，绝大多数的患者想要保住生命，都需要接受手术治疗。通过相应检查明确主动脉夹层的诊断后，医生首先会应用药物快速降低血压并控制心率，让心率、血压尽快恢复至正常范围，同时也可能会应用一些镇痛和镇静的药物，降低夹层破裂导致患者死亡的风险。如果夹层病变没有侵犯到离心脏最近的升主动脉，那么多数可以采取微创的血管腔内介入治疗，通过置入支架对破损的主动脉血管进行修复和加固。但如果夹层累及升主动脉或主动脉根部，则须急诊手术切除病变的血管，置换人造血管并根据情况放置血管内支架。这类手术虽然创伤大、风险高，但为了挽救生命，高风险的手术仍是目前最佳的选择。这类手术只有大型医院或大型心脏中心才能开展。沈主任领导的大血管外科，可常规开展各种心脏及血管疾病的复合手术，采用3D 打印模具辅助下的分支开窗支架、烟囱、血管旁路等技术治疗累及重要分支的复杂主动脉夹层、主动脉瘤，扩大了手术适应证，减少了手术创伤，且这些技术现在处于国际先进水平。不过，沈主任仍强调，手术虽然能对患者的血管进行修复，但自身的血管无法完全复原，而且未修复的那部分血管今后仍有发生夹层进展或血管再破裂的可能。因此不管主动脉夹层的患者是否接受手术治疗，后续都须长期服药以及持续关注心血管情况，定期进行随访和影像学检查，降低心血管意外再发的可能性。

避免高危因素：有效预防主动脉夹层

主动脉夹层虽然不能预知，但是我们也可以尽可能做好预防，远离这种疾病。主动脉夹层属于心血管疾病，所以预防的关键在于保护好我们的血管。如果能够了解并避开心血管疾病的高危因素，也能在一定程度上降低主动脉夹层的发病风险。

1.控制好血压。主动脉夹层最为重要的危险因素是高血压，血压越高主动脉承受的压力就越大，越容易出现动脉内膜的损伤，日积月累难免造成血管壁的破坏而形成夹层。所以有高血压的患者，一定要坚持测量血压，严格遵嘱控制血压稳定并达到控制目标，避免剧烈情绪波动等刺激性事件发生。

2.警惕主动脉瘤。主动脉瘤也和夹层有着密切关联，主动脉瘤不是实体肿瘤，而是血管像气球一样膨胀并变薄，随着瘤体逐渐增大，血管壁越来越薄，最终往往也是以发生夹层或动脉瘤破裂为结局。因此一个主动脉瘤的患者，尤其是马凡综合征引起主动脉瘤的患者，需要定期去医院随访，通过超声或CTA 动态评估动脉瘤的变化情况，如果动脉瘤增大到一定的程度就要积极接受手术治疗，以免发展到主动脉夹层的地步。

3.远离烟草。吸烟对人体血管尤其是动脉系统会产生不可逆的损伤。如果从降低夹层发病的角度来看，在避免吸烟的同时，也要远离二手烟。

4.定期锻炼，保持良好的身体质量指数。体脂率过高的情况下，人体的代谢和血压等指标都会出现不同程度的异常，心血管意外的风险也会有所增加。日常生活中，人们要进行适宜的运动锻炼，保持良好的身体质量指数，从而保护好血管。

5.避免外伤因素。刀伤、高处坠落伤、严重车祸等外伤都有可能损伤主动脉，形成夹层或者直接造成主动脉破裂，甚至一根小小的鱼刺也有可能穿破食管，进一步刺伤主动脉。因此，生活中要注意活动安全，避免因外伤引发的心血管病的问题。

天气渐冷，心血管疾病的发病率在逐渐增加，正是引起主动脉夹层的高发时节。沈主任反复提醒，高血压是主动脉夹层发病的主要且直接原因，高血压患者要规律服药，控制好血压，保持良好健康的生活和饮食习惯，保持心情愉悦，避免情绪大起大落，只有这样才能大幅降低心血管病高危人群发生主动脉夹层的风险。同时，如果自己或身边人有突发的胸背部疼痛，一定要尽快赶往距离最近的胸痛中心就诊，避免延误治疗可能存在的急性夹层等心血管急症。