李春华 ，滕兆哲

（1.广西民族大学，广西壮族自治区 南宁 530006；2.北京大学，北京 100871）

近年来，我国“老龄化”与“高龄老龄化”现象日趋严重，失能老人的数量也将随之增加。与传统的“因病致贫”模式不同，失能老人通过增加家庭成员的看护压力给家庭带来了更大的负担。相应地，与医疗保险主要以保障投保人治病能力为目的不同，长期护理保险侧重于解决失能老人的护理问题，是对居民医疗保险的有力补充。

自2016年我国人力资源社会保障部开展长期护理保险制度试点以来，目前共有49个城市实行了长期护理保险试点，其中首批15个城市，2020年扩展为49个。2021年4月，国家发展和改革委员会联合20个部门印发了《国家基本公共服务标准（2021年版）》，指出需要为 65 岁及以上的老年人提供能力综合评估，并为经认定生活不能自理的经济困难老年人提供护理补贴，明确要求各地人民政府确认当地的评估标准。因此，如何健全失能评估认定标准体系，便是各试点在推行长期护理保险的过程中需要研究的重要问题之一。

1 各地失能老人标准介绍及优劣分析

1.1 国外失能老人评定标准

相对于长期护理保险设立起步较晚的中国，国外部分发达国家在早期已对失能标准进行了探索，日本厚生劳动省制定了全国统一的调查问卷，用于进行介护申请时的认定标准。该项问卷中，不仅包含失能老人的身体机能/起居动作与生活能力的评估，亦兼顾了认知能力、精神/行动障碍和社会生活适应性方面的内容。德国早在20世纪时期就对长期照护保险制度进行探索，其准入门槛要求申请人由于个人身体或者精神方面因素而需要饮食、卫生、行动、家务四个方面中至少两项协助至少六个月或以上。而在评估标准方面，德国制定了全国统一的评估标准，包含认知与沟通能力、心理和行为、自我照顾能力、活动、疾病相关管理、家务活动、社会接触等方面的新标准。

1.2 国内失能老人评定标准

1.2.1 各地对于评定标准的探索

据2021年第七次人口普查数据显示，南通市、成都市、青岛市和济南市的老龄化率均超过了深度老龄化水平线，位居全国前列。同时，成都市作为长期护理保险第一批试点城市之一，在失能标准制定的探索过程中亦有丰富的经验。因此文章以上述四个城市作为案例，分析四个城市的失能评估标准并从中总结经验，为广西南宁市城镇失能老人评估认定标准的制定和完善提供参考。

1.2.1.1 南通市

南通市作为我国首批长期护理保险试点的城市之一，经过多年的探索，已形成一套独特的“南通模式”。南通市使用Barthel量表对身体能力进行测评，通过得分来区分中度失能与重度失能，使用MMSE量表进行智力测试，评估老人的失智状况。

1.2.1.2 青岛市

青岛市早在2012年时就颁布了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，初步建立了青岛市护理保险体系，将老年护理、家庭病床与医疗专护业务从医保项目中划出。2017年起，青岛市率先尝试将重度失智老人纳入长期护理保险的保障范围，2020年将评估标准进一步细化，在失能方面的评估过程中除了使用Barthel量表以外，还结合失能老人的精神状态、感知与沟通能力和社会参与能力进行评价。

1.2.1.3 成都市

成都市的失能评估体系与青岛市类似。2019年8月成都市市场监督管理局发布《成都市长期照护保险成人失能综合评估规范》。与青岛市不同，成都市对认知功能障碍的失能老人提供了更详细的评测表，且将不同表之间的交叉项目进行复核，不同量纲之间的分值以高分为准，加强了严格性；并以其测评结果作为认定精神状态中度及重度缺损的重要依据，进一步改善了评估体系的精确性；在失能评估的申请方面，使用Katz量表作为自测方式，设立了初步的准入门槛。

1.2.1.4 济南市

虽然济南市是全国第二批长期护理保险试点城市，但早在2012年，济南市政府便印发了《济南市“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。2019年起，济南市开始施行为期五年的《济南市职工长期医疗护理保险实施办法》，该方案对Barthel量表内的洗澡与梳洗修饰两项评分项目的分数跨度进行了细分，由原来的两档细化为三档，增强了评定的精确性。

表1整理和对比了上述四个城市失能认定评估标准内容中所包含的项目。从表1中不难看出，ADL项目是失能评估环节中的基础项目，而随着时间的推移，大多数地区已经将精神状态项目纳入了评估体系中。相比之下，感知觉与沟通能力以及社会参与相关能力评估的普及程度并不高。

表1 四个城市评估标准内容比较

除了应用较多的Barthel量表及Katz量表以外，PULSES评定表与FIM评定表也是进行日常生活活动能力评定过程中的常用手段。PULSES评定表主要包含了对于部分慢性疾病的状况评估，适用于患有慢性病或有类似病史的老年人。FIM评定表相较于Barthel量表则加入了部分认知功能的评估，且该评定表对于依赖性的分级更加细致。这两类量表都可以作为评估过程中考虑使用的标准。

1.2.2 国家统一试行标准的出台

各地评估标准的差异性虽然满足了当地实际经济与社会环境的需要，但我国长期以来缺乏全国统一的评估标准，不利于长期护理保险制度的推广。因此2021年7月16日，国家医保局办公室与民政部办公厅联合发布了《关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》。《通知》中就长期护理保险的评估体系给出了一套较为完善的试行评估标准，包含了对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通能力等方面能力的考查，将失能等级分为六个级别。在事前筛查方面，实行标准在机构评估环节前加入了自测表，提高了评估效率。

2 南宁市的失能评估现状及待改进之处

2020年，南宁市成为全国第二批长期护理保险试点城市，2021年2月，南宁市医疗保障局下发《南宁市长期护理保险失能评估管理办法（试行）》。该《办法》中对于失能评估的申请人要求提交《Katz日常生活功能指数评价量表》，即使用Katz量表自测结果为E级及以上的失能人员将被列为建议重度失能评估人群，可以进行下一阶段的准入评估，该门槛在一定程度上提高了评估工作的效率。同时，在通过了自评环节之后，承办机构的管理方将从评估员名单中随机抽取两名评估员，并从机构方派遣一名员工，以Barthel量表为标准开展现场评估，同时若对评估结果有异议，可申请复核，在一定程度上减少了评估员的主观判断对评估结果造成的偏差，可操作性较强，也收到了一定的成效。然而，相较于其他地区的做法，南宁市在以下两个方面仍有改进的空间。

首先，当前南宁市暂未将失智老人纳入保障范围，但鉴于老年人的精神状态及社交能力在一定程度上同样影响着老年人的日常生活质量，因此在失能评估标准中可以将其他城市所用量表中涉及到的精神状态、感知觉与沟通及社会参与等因素综合考虑进体系中。为此可在Barthel量表之后加入部分MMSE量表内容，以初步判断申请人的精神状况。

其次，如前文所言，Katz量表的自评项目中缺乏IADL项目，这是老年人主要的失能项目，也是其与Barthel量表的主要区别。使用Katz量表进行自测不仅无法尽可能反映申请人的失能状态，两者差异的存在也会使得申请人对于前后不一致性的质疑。功能独立性评定量表（FIM量表）中包含了运动能力与认知功能两大项内容，其中运动能力里不乏IADL项目，在弥补了Katz量表短板的同时还考虑到了申请人的精神状态，可以考虑使用FIM量表替代Katz量表作为自我测评环节的标准。虽然FIM量表的评分标准过于细化，对于非专业人士在操作过程中显得较为复杂，但由于本次试点范围是南宁市城镇职工，受教育程度较农村居民要高，因此在实际运用过程中可以尝试推广。各类评估量表优劣比较如表2所示。

表2 各类评估量表优劣比较

2021年颁布的国家试行标准提出了“原则上自本通知印发之日起两年内统一到《评估标准（试行）》上来”的要求，同时“试点城市可根据试点实际情况，对《评估标准（试行）》进行细化完善”，这留给了长期护理保险制度起步晚的城市一定的时间来完善基础设施，推广“长护险”制度。南宁市作为第二批长期护理保险试点城市，制度推行较晚，基础设施薄弱，评估人员及护理人员缺乏，难以直接到达试行标准的要求。因此，南宁市可充分利用两年的缓冲期，通过“分两步走”的方式，逐步与全国标准统一。第一阶段为制度的推广阶段，该阶段主要以宣传和适应为主，将长护险制度纳入基础社会保障体系，使之逐渐成为人们认可的“第六险”。在该阶段中，广西的评估标准可注重于日常生活活动能力项目的评定，且该阶段应加入自评环节，以助于申请人初步了解评估标准，同时在一定程度上降低评估的工作压力，利于评估工作的开展。对于其他方面能力的评价，可参考其他城市的做法，先将精神方面的评估纳入评估工作的范围中，同时在两年的时间里迅速培育专业的评估人员以及完善配套护理设施，为下一阶段政策的推广打下人员及物质基础。第二阶段是政策的全面实行阶段。通过两年的推广后，扩大保障范围，逐步将保障人群扩大到城乡居民。同时，进一步完善评估标准，全面对接国家标准，将感知觉、沟通及社会参与能力纳入评估体系中。最后，将失智老人纳入保障范围，进一步让更多有需要的人享受到长护险带来的福利。

3 结语

长期护理保险作为应对老龄化现象的关键政策，是经济社会稳定运行的重要保障。广西的经济发展相对落后，社会保障机制对于经济发展和社会安定显得尤为重要。文章通过对国内外其他地区及长期护理保险试点城市的失能老人评估认定标准体系进行比较分析，提出对南宁乃至广西老年人失能评估标准的几点建议。

一是综合生理及心理状况进行考量。早期的试点城市对于失能的评估主要集中在生理因素方面，对于心理因素的考察仅限于失智的评估中。但随着经济社会发展及人际交往的需要，简单的生理健康已无法涵盖所有日常生活活动能力，对老年人的心理状况纳入失能老人的评估范围是有必要的。考虑到广西的长期护理保险发展处于起步阶段，各项评估工作尚处在探索的过程，实践能力有限，因此在初期可以考虑仅在参考相关精神测量表（如MMSE量表）的考察内容后，将相关精神状态纳入失能老人评估的认定标准中，到后期政策及其配套设施相对成熟之后再向更广泛的维度扩展。并在初期结合精神测量表的结果，对照护等级及标准进行区分，可以在确保照护水平的前提下，减少照护压力，利于基础设施薄弱及照护人员缺乏的地区政策起步推广。

二是优化并统一失能评估的得分标准。在长期护理保险落地实践的过程中，评分跨度大，赋分界定难是一大难题。其中包括评估员主观因素的影响，以及评分量表设置这一客观因素的影响。对于前者，需要在评估员资格选拔方面进行门槛设置，选择高素质的专业评估员，或者对其进行相应的培训，或者采用评估员小组综合评分方法，减少人为主观因素的影响。对于后者，可以通过细化分数档次在一定程度上减小此类问题的发生。同时，对于自评与机构评估的内容，在考虑非专业人士操作性的同时，还需注意两者标准的统一性，在评估涉及内容的大类中不宜有较大出入。