侯黎莉

（上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011）

随着计算机网络技术的不断发展和管理理念的不断更新，计算机技术逐渐渗透到医疗各个领域并得到广泛应用。医院信息化建设已经成为提升医院品牌形象和管理水平的重要手段，并在医院管理中发挥着重要作用。目前，很多医院都建立了医院信息系统（hospital information system，HIS），其在现代医院信息化管理改革进程中发挥着重要作用[1]。护理信息化体系依托医院信息管理系统不断改进和完善，已成为HIS 的重要组成部分，具有能够及时收集、快速处理以及储存数据等优势[2]。其改变了传统护理工作中的手工转抄、人工记录等方式，取而代之的是人工智能、大数据分析，为护理人员提供了高效、便捷的工作环境。本文通过对护理信息化在临床中的发展及应用情况进行综述，为促进护理信息化在临床应用和推广提供参考。

1 护理信息化的相关概念

1.1 护理信息化护理信息化是指在临床护理领域，根据需要广泛应用现代信息技术，有效地开发和利用信息资源，建设先进的信息基础设施，将传统的护理工作模式加以信息化发展，以不断提高综合护理水平、加速现代化进程[3]。

1.2 护理信息系统护理信息系统（nursing information system，NIS）是指利用计算机硬件技术、网络通讯技术，对临床护理管理和临床业务技术信息进行收集、汇总、存储、传递和处理的系统，包括临床护理信息系统和护理管理信息系统[4]。NIS 起源于20 世纪70 年代，用于帮助护士完成日常护理记录、护理操作和其他任务（如执行医嘱，录入体温单、护理记录单等）。国务院办公厅关于印发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020 年）》[5]中明确提出，要积极开展健康中国“云服务”计划，积极应用移动互联网、云计算、可穿戴设备等新技术，推动惠及全民的健康信息服务和智慧医疗服务，逐步转变服务模式，提高服务能力和管理水平，并借助计算机多媒体技术和信息技术来更好地利用医学数据信息、解决临床实际护理问题、提高护理质量，进而促进护理学科发展。

1.3 大数据大数据（big data）是指无法在一定时间内用常规软件工具对其内容进行抓取、管理和处理的数据集合。大数据具有数据量巨大、类型多样、处理速度快和价值密度低、准确率高等特点[6]。关于护理大数据的概念，有学者认为是与护理相关的海量数据集，主要包括医院护理大数据、卫生服务机构大数据、护理研究大数据和疾病监测大数据4 类[7]。随着大数据时代的来临，数据处理技术也逐渐成熟。因此，如何采集、处理、分析和充分挖掘利用海量的医疗数据，成为未来医疗信息化发展的一个重要方向和目标。

2 护理信息化相关政策

2.1 加强护理信息化建设《全国护理事业发展规划（2016—2020 年）》[8]提出，加强护理信息化建设，创新优化护理流程和护理服务形式，强化移动医疗设备等护理应用信息体系，提高护理服务效率和质量，减轻护士工作负荷，为实现护理质量持续改进、护理管理更加科学化与精细化等提供技术支撑。2018 年国家卫生健康委员会、国家发展和改革委员会等十一部联合发布《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》[9]，提出加强护理信息化建设。其中，第6 部分“政策措施”明确提出了“加强护理信息化建设”，借助大数据、云计算、物联网和移动通讯等信息技术的快速发展，大力推进护理信息化建设，积极优化护理流程，创新护理服务模式，提高护理效率和管理效能。推动护理领域生活性服务业态创新，改进服务流程，积极发展智慧健康护理等新型业态。

2.2 发展“互联网+护理服务”2020年国家卫生健康委发布《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》[10]的第4 部分“持续提高医疗机构护理服务质量”中提出：积极发展“互联网+护理服务”。鼓励大型医疗机构发挥优质护理资源作用，通过医联体、对口支援、进修学习、远程培训等方式，帮扶带动基层医疗机构提高护理服务能力，让基层医疗卫生机构在“互联网+护理服务”中发挥更大的作用。并在第5 部分“保障措施”中提出：推进护理信息化发展，推动信息技术与护理工作深度融合。借助信息化手段积极优化护理服务流程和服务模式，提高护理工作效率，减轻护士工作负荷，保障护理质量安全。

2.3 建设智慧病房2021 年，工业和信息化部、中央网络安全和信息化委员会办公室等八部委联合发布《物联网新型基础设施建设三年行动计划（2021—2023年）》[11]。文件指出，在公共卫生方面，政府鼓励医疗机构结合重大疫情防控救治、智慧病房建设、远程会诊等实际需求，积极推进远程医疗通信网络基础设施升级，推广智能个人定位、生命体征感知等设备，推动建立数字化、网络化、智能公共卫生应急管理系统。

3 护理信息化发展历程

3.1 国外发展状况早在20 世纪60 年代，美国已经开始对医院管理信息系统进行研究。到80 年代中期，美国十分之一的医院具备了全面计算机HIS。日本医疗机构也在20 世纪70 年代初期开始了信息化的研究及应用，其后十年间得到飞速发展，主要体现在电子病历的广泛使用。而直到80 年代中后期才有计算机系统在护理工作中应用的报道[12]。随着护理信息系统的发展，欧美现有医疗机构已形成一套完整的护理管理信息系统，其医院的护士也有较好的计算机应用基础。

3.2 国内发展状况20 世纪80 年代，我国护理界开始引进计算机技术之后，才开始建设护理信息化，其功能仅限于简单的费用管理和医疗挂号等。直至90 年代中期，国内才陆续自主开发出涵盖医嘱处理、住院部床位管理、病区护理和计费管理等护理工作内容的大型一体化信息化体系[13]。1991 年，护理信息组的成立标志着计算机在我国护理中的应用开始呈现一定的规模[14]。各医院逐步进行护理信息系统的开发与应用，内容涉及到电子化护理书写表单和护理评估单、移动个人数字助理（personal digital assistants，PDA）的使用等，并有越来越多的信息公司投入到医疗领域，推动护理信息化进入一个新的高潮。医疗信息化建设是21世纪医学发展的重要内容，护理信息化作为其中一个重要分支，日益受到关注[15]。但目前国内护理信息系统的发展与国外相比仍有较大差距，尤其在智能分析、决策支持等方面的应用鲜有国内报道。因此，加速智能化建设，开发护理决策支持系统以指导循证护理实践，将成为我国护理信息系统发展的新方向[15]。

4 护理信息化的应用

4.1 临床护理

4.1.1 电子化查对“三查七对”是每一位护士执行护理操作时必须进行的流程，以保证操作的正确性。传统的人工核对方式，容易发生给药错误等护理不良事件。信息化的核对是基于条码化的管理技术，有利于提高护理人员工作核查的准确率[16]。每位患者入院后佩戴含有独一无二信息二维码的手腕带，医嘱生成后打印出含有二维码的标签，只需PDA 扫描患者手腕带及治疗单二维码，就可获取患者临床护理信息并完成患者身份的确认，确保用药、检验、输血、手术等各项重点环节的准确性，减少或避免护理不良事件的发生。

4.1.2 护理文件书写护理学科的不断发展使得护理工作要求越来越严谨，与之相伴的是护士记录护理文书越来越频繁、填写各类风险评估表单种类越来越多，容易造成护理记录错误、护理风险评估准确性差等问题。各医院设计了符合临床需求的护理文件书写格式，以结构化的方式进行文件书写，护士可通过PDA，在患者床边完成治疗护理的同时，完成护理内容的记录。结构式专科护理记录单的启用，在简化护理文书书写的同时可优化护理流程、规范护理行为、保障护理安全，促进临床优质护理服务的落实，便于护理文书的质量监控，有助于临床护理管理工作的规范化、标准化、数字化，对护理工作的发展起到积极促进作用[17]，真正地把时间还给护士、把护士还给患者。

4.2 护理管理

4.2.1 护理排班应用护理信息化设计医院统一的护理排班模版。各科护士长可根据科室翻班的特点进行个性化设置，并结合患者情况、护士能级、工作量等因素进行调整，便于安排新老护士合理搭配。护士在第一时间通过信息化系统看板了解到自己的排班，也可以提出自己的意愿，方便护士长及时了解以进行弹性排班。护理部也能实时通过护理信息化系统，掌握全院的护理人员分布情况、各科室护理人员的床护配比，利于对全院护士进行合理调控及绩效统计。

4.2.2 三级护理质量控制检查由护理部、大科、病区组成医院三级护理质量控制网络，三级网络分别对质量控制提出的问题进行原因分析、制订改进措施，及时发现易出现的问题并立即整改。信息化三级护理质量控制网络改变原来的工作流程，通过网络质量控制系统对各层级出现的质量问题进行电子化录入并下发到下一层级，下一层级的护理人员参与分析讨论并制订整改措施，做到各项护理工作实时监控及人人参与。三级护理质量控制对护理质量的环节质量、终末质量层层把关、点面结合，提高护理管理的时效性。具体实施步骤为：①每月运用移动PDA 对抢救物品、分级护理、护理文件书写、护士长管理、病区管理、专科疾病质量、优质护理服务等质量控制检查结果进行录入；②督查结果实时上传至护理管理系统；③利用护理管理系统中自带的管理工具，形成数据分析图表（如柏拉图等）；④系统自动生成共性及个性问题并下发到下一层级；⑤全院护士针对共性问题进行头脑风暴，个性问题由各科室护士进行讨论分析；⑥针对共性问题进行原因分析、制订整改措施，并将内容上传至护理管理系统；⑦护理部通过护理管理系统进行跟踪及成效反馈。

4.2.3 护士长工作手册《护士长工作手册》是护士长科室护理管理方法及思想的真实记录，代表护士长综合能力及管理素质，体现护士长管理能力和水平[18]。《护士长工作手册》是护士长管理工作一个重要组成部分，传统的《护士长工作手册》都是手工书写，往往需要耗费大量的时间、物力、财力。因此，建立电子化的《护士长工作手册》、设计合适医院特色的手册格式模板是体现护理信息化的重要举措之一。其内容包括：工作计划、安全控制、护理人员动态录入、护士考核、工作讨论、业务学习、公休座谈、护理查房等多个项目。信息化的《护士长工作手册》便于护理部对护士长的管理工作进行有效地考核与监控，记录逾时直接与护士长绩效考核挂钩。这不仅可以督促护士长早期对日、周、月工作进行计划和落实，还可以促成其养成及时记录工作手册的习惯，提高其职业水准和专业素养，为广大护士树立学习的榜样，为全面提升护理质量奠定良好的基础，解决临床护士长担心的问题[19]。

4.2.4 护理安全研究显示，护理质量管理信息系统的实施可以降低院内护理不良事件的发生率，使其较应用前同比下降43.85%[20]。当病区发生护理不良事件，当班护士需在规定时间内完成事件经过的填写、网络上报护士长及护理部；护士长组织科室护理人员讨论改进措施；护理部组织安排人员进行调查、分析原因、指导病区制订改进措施，再通过网上跟踪抽查任务的落实质量，有效优化不良事件的处理流程、提高工作效率。PDA可帮助护士对每一位患者在不同的住院时期（新入院、手术后、病情变化时等）进行风险评估（包括跌倒、压力性损伤、自理能力等），并自动生成危险等级，使护士可以根据评估结果制订相应的防范措施，提高护理人员对护理风险的预测能力。同时在医院护理管理平台上建立“风险监控管理”平台，对高危患者护理风险评估进行自动汇总，便于病区护士长及护理部及时了解、加强监控，并给出护理指导意见。

4.3 护理继续教育护理继续教育和培训管理是医院护理管理工作的重要内容，考试在检验护士接受教育和培训的效果、量化护理绩效管理中起着重要作用[19]。传统的培训与考试是由医院组织全院护理人员进行现场授课及考核的方式。由于护理人员工作的特殊性质，护士只能在休息时间、夜班前或通过轮流上班的方式参加培训，以保证每年30 学时的培训时间。这样的培训往往达不到预期效果，护士满意度也相应较低，且试卷印刷、人员监考、试卷批阅、分数统计等需由人工完成的工作耗时、耗材、耗力，管理者也不能及时全面地了解分析全院护士培训的实际情况。随着护理信息化地应用和普及，医院护理部通过建立护士培训考核系统，每月将录制成微课的课程上传到培训平台，护士可利用休息、空闲的碎片化时间进行自我学习，并在学习完成后通过课后练习题对课程内容的掌握情况进行多次测试，以便进行复习和巩固。根据不同的护士能级设置考试管理系统，实现系统自动生成试卷、护士可在线进行考试、后台根据正确答案对护士的考试答案进行自动评分等功能，使考试管理效率极大提高，为科学、高效地管理护士考试工作搭建平台。

4.4 智慧护理智慧护理信息系统是指利用HIS、PDA、平板电脑、互联网电视和云打印等客户端，实现信息的实时调取和处理，达到从护士站向病房的延伸和扩展[21]。智慧护理是伴随智慧医疗应运而生的新概念。其通过系统计算技术、云计算技术及数据融合技术等对医疗数据进行采集、存储、评估、分类、编辑及应用，以实现医疗资源共享；通过个人信息基本数据与公共共享数据进行比对，制订出最佳的临床决策、护理和健康管理方案，为患者提供“端到端”的护理服务。

5 护理信息化可能存在的问题

5.1 患者隐私保护问题信息化带在给医疗护理工作便利的同时也会带来一定的威胁。近年来，计算机网络罪犯越来越猖獗，如何维护好院内的计算机网络系统安全、避免由于网络原因造成患者资料的丢失或泄密等已成为信息化的主要问题。同时，智慧医院大量地在病房内使用如智慧护理大屏、床头屏、门口屏等智能产品，如何在设置这些智能产品参数的时候既能方便患者及家属查阅资料，又能更好的保护患者隐私也都是不容忽视的问题。

5.2 医护人员网络安全意识有待加强在医院的护理过程中，护理人员对于用户名密码的使用和保密情况意识不强也是信息化管理存在问题的原因[22]。临床工作中，护士使用的电脑或PDA 通常默认当前操作者就是执行者，然而护士往往在下班前缺乏退出登录的意识，出现互用的现象，导致责任不明、出现问题找不到执行的负责人的问题[22]。因此，应做好护理信息化过程中的保密措施，如对使用的电脑等设备设置自动退出或再次登录时必须使用密码、人脸识别等功能，以避免类似问题再次发生。

5.3 硬件设备及网络问题一项对护理信息化工作中常见问题的调查[23]研究结果显示，24.4%的医护人员表示电脑老化、系统不完善是信息化管理过程中出现问题的主要原因。此外，越来越多的智能设备投入使用也使得网络负荷问题逐渐显现。因此，医院设备科应定期对临床电子设备进行维护、升级和更新，维持网络运行稳定以保证临床工作正常进行，并告知医护人员使用电子设备的正确方式以延长其使用寿命。

6 小结

随着护理信息化技术的不断发展，信息化的覆盖面已涉及临床护理的各个环节，实现了护理管理海量数据的深度挖掘和有序整合，确保了系统数据的精确、有效，节约了人力、物力和财力，实现了无纸化、系统化和标准化的管理。这不仅大大提高了护理工作效率与工作质量，而且还促进了管理创新、提升了护理管理决策的科学性、保证了患者安全[24]。作为信息化使用者的护士来说，加强信息化专业培养、提高信息应用技术、提升解决基本护理信息问题的能力，对提高护理科学水平、加快护理学科学发展具有重要意义。