任佳慧，沈云天，杜昆利，张 波，郑建勇，沙静涛

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.西安马应龙肛肠医院，陕西 西安 710032；3.空军军医大学西京医院，陕西 西安 710032；4.西安市中医医院，陕西 西安 710021)

中低位直肠癌患者行保肛手术后出现便秘、排便次数增多及腹泻及肛门下坠等一系列症状统称为低位直肠前切除综合征(Low anterior resection syndrome，LARS)[1-3]。LARS的病因及发病机制尚不清楚，可能与术前新辅助放化疗、术中神经及括约肌损伤、吻合口漏及预防性回肠造口相关[4]。目前中医尚无LARS相关病名，根据其临床症状，可归为“便秘”“腹泻”“后重”范畴，其病机多因术后饮食失宜，脾胃升降失调，形成气滞、瘀血、痰饮等病理产物，手术创伤，经络受损，致大肠传导失常，魄门不能正常开阖。《素问·五脏别论》记载：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，脾胃升降失调，大肠传导失司均可影响肛门功能。八髎穴为足太阳膀胱经腧穴，《针灸大成》中记载足太阳膀胱经：“其别支者，从腰中下贯臀，入腘中”且“多血少气，申时气血注此”，故针刺足太阳膀胱经腧穴有活血行气，疏经通络之功效，根据针灸的近治作用，认为针刺八髎穴对肛门直肠疾病具有治疗作用。目前，国内外针对LARS的治疗手段主要有生物反馈、骶神经电刺激、胫神经刺激及经肛门盥洗等，但因其有创、费用高、疗效不确切等，往往不能被患者接受[5-7]。有研究发现，针刺八髎穴对便秘及大便失禁均有较好的疗效，可改善患者生活质量[8-9]，但目前尚无针刺八髎穴治疗中低位直肠癌术后LARS的文献报道。本研究予直肠癌术后LARS患者行盆底针刺八髎穴联合生物反馈治疗。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取60例LARS患者，随机分为试验组和对照组，每组30例。试验组：男14例，女16例；平均年龄(62.83±10.25)岁；平均肿瘤距肛门距离(8.37±1.94)cm。对照组：男20例，女10例；平均年龄(61.17±10.74)岁；平均肿瘤距肛门距离(7.77±1.87)cm。两组患者术前均未行新辅助放化疗，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准：年龄18～75岁；经病理确诊为直肠腺癌；术后出现排便急迫感、排便次数增多、排便不尽感、排便困难或大便失禁等症状，LARS评分>20分；近2周未使用其他药物或方法治疗；美国东部肿瘤协作组评分(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)为0～2级；患者依从性好。排除标准：术前行新辅助放化疗者；合并局部盆腔或直肠周围脓肿、盆腔炎者；既往有顽固性便秘或炎性肠病病史者；肿瘤盆腔局部复发者；皮肤破损、溃疡等不具备行针条件者；直肠吻合口狭窄者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：予生物反馈治疗。于患者体表放置3个电极片，肛门置入表面肌电电极。将电流量调节至患者可耐受强度，利用治疗电极棒对患者直肠附近的盆底肌、直肠及肛门等神经系统进行刺激并产生收缩运动。根据电极末端探测到的肌肉收缩信号指导患者进行模拟排便，以达到治疗目的。30 min/次，5次/周，连续治疗3周。

1.2.2 试验组：予针刺八髎穴联合生物反馈治疗。生物反馈治疗同对照组。针灸治疗：根据近治作用，针刺八髎穴，酒精棉球分别消毒双侧上髎、次髎、中髎、下髎穴，使用0.6 mm×75 mm针灸针垂直进针，进针深度2寸，患者得气后，针感放射至肛门部，电子针疗仪分别接双侧穴位，疏密波，频率为2 Hz/15 Hz，强度以患者能忍受为度。每次留针30 min，1次/d，每周5次，连续治疗3周。

1.3 观察指标 LARS评分：包括5个问题，总分42分。0～20分为无LARS，21～29分为轻度LARS，30～42分为重度LARS。QLQ-C30评分：共30个条目，包括5个功能领域(躯体、认知、角色、情绪和社会功能)、3个症状领域(疲劳、疼痛、恶心及呕吐)、1个总体健康状况和6个单一领域。总分100分，评分越高，提示患者生活质量越好。肛门压力指标：采用荷兰MMS公司直肠肛门高分辨测压系统测量肛管最大静息压、直肠排便阈值、最大耐受容量。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后LARS评分比较 见表1。治疗前，两组患者LARS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者LARS评分均降低，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗后，试验组LARS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者治疗前后QLQ-C30评分比较 见表2。治疗前，两组患者躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能及总体健康状况评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组患者躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能及总体健康状况评分均升高，且试验组各项评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者治疗前后肛门压力指标比较 见表3。治疗前，两组患者肛管最大静息压、直肠排便阈值及最大耐受容量比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组患者肛管最大静息压、直肠排便阈值及最大耐受容量均升高，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗后，试验组肛管最大静息压、直肠排便阈值及最大耐受容量均高于对照组的各项水平，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，发病率位居我国恶性肿瘤的前5位，且约有75%的直肠癌患者为中低位直肠癌[10-11]。随着外科手术、器械的不断发展以及患者保肛意愿的增强，越来越多的中低位直肠癌患者接受低位或超低位保肛手术。然而，保肛手术虽然可避免永久造口手术，保留患者消化道解剖的连续性，但是LARS常困扰绝大多数患者，且目前临床针对LARS缺乏有效、长期且可持续的治疗措施。

八髎穴归属于足太阳膀胱经，源自《黄帝内经》，分为上髎、次髎、中髎及下髎四对，故称为“八髎穴”。《针方六集》记载上髎及次髎的主治病症有“大便不利、肠鸣、泻、注”等泌尿肛肠系统病症。同时《千金要方》《针灸甲乙经》《铜人》及《针灸资生经》均记载中髎、下髎的主治症包括“大便难、肠鸣泄注、肠鸣澼泄、大便下血”等。邬光福等[12]在一项文献回顾分析中发现，通过针刺、穴位埋线和电针等方法刺激八髎穴治疗便秘，总有效率为80.0%～93.3%。在一项关于针灸治疗混合痔PPH术后肛门坠胀的临床研究中发现，针刺下髎、长强穴可以降低术后肛门疼痛评分，改善术后肛门坠胀程度及时间[13]。

中低位直肠癌术中神经损伤是引起LARS的因素之一，交感神经兴奋可抑制肠蠕动，收缩肛门括约肌，控制排便行为，副交感神经兴奋可抑制肠蠕动，松弛肛门括约肌，引起排便行为，阴部神经控制肛门外括约肌运动，使人有意识性排便及控便行为[14-16]。术中损伤上述神经可导致便秘、腹泻、大便失禁等症状。八髎穴分别位于1～4骶后孔，骶后孔中分布1～4骶神经后支，故针刺八髎穴可刺激骶神经改善LARS证候群。《针灸甲乙经》曰：“肠鸣下注，下髎主之”“肠鸣澼泄，下髎主之”。《外台秘要·膀胱人膀胱者肾之腑也两旁一百二十穴》曰：“中户卯(髎)……主厥阴所结，腰痛，大便难，飧泄，尻中寒……小肠胀”。《医宗金鉴·正骨心法要旨》提出八髎穴具有补肾强腰，调补冲任，通调二便的功效。王立童等[9]对20例脊髓损伤合并大便失禁的患者行八髎穴电针刺激，结果发现，电针刺激八髎穴可以明显提升直肠控制评分、大便控制评分及肛门括约肌控制评分，改善患者生活质量。

生物反馈治疗是指利用电子仪器准确测定神经-肌肉和自主神经系统的正常或者异常活动，经过特殊处理后，通过视觉或听觉的方式反馈给患者，患者通过反馈自我调节心理及生理活动，达到预防和治疗疾病的目的[17-19]。生物反馈治疗仪可起到增强盆底肌肉感觉，增强肌肉肌力与协调性以及增强脊髓回路，重塑盆底肌与骶髓中枢联系的作用。目前，生物反馈治疗广泛应用于盆底疾病的治疗。朱竞等[20]通过生物反馈联合针灸治疗盆底失弛缓型便秘发现，生物反馈联合针灸治疗相较于单纯使用生物反馈治疗可以明显改善患者排便时间、排便间隔、排便费力感、肛门坠胀感、排便不尽感等症状积分，同时生物反馈联合针灸治疗组患者肛管测压各指标较单纯生物反馈治疗组明显改善。生物反馈治疗不仅对便秘有较好的治疗作用，在大便失禁的治疗方面也有良好疗效。赵加应等[21]对40例大便失禁患者进行生物反馈联合针灸治疗，结果发现，生物反馈联合针灸组患者大便失禁克利夫兰评分、肛门直肠压力盆底表面肌电和生活质量评分较单纯使用针灸治疗组明显改善，且发现治疗疗效与肿瘤位置、术后放疗及盆腔自主神经是否损伤相关。一项单中心、随机对照临床研究发现，盆底生物反馈治疗可以改善造口还纳术后LARS的发病率，提高直肠肛门功能，且安全可行[22]。

近年来，中医针灸及中药治疗成为LARS治疗的重要手段[23]。王兆京等[24]使用补中益气汤加减治疗28例诊断急迫失禁型低位直肠前切除综合征脾胃虚损证患者，结果发现，补中益气汤加减可减少患者排便次数，缓解患者LARS症状，提高部分患者的生活质量。Altomare等[25]使用经皮针刺胫神经的方法治疗21例LARS患者，随访6个月后发现，9例患者大便失禁症状明显改善，LARS评分中位数由32下降至27。洪霞等[26]使用艾灸(中脘、神阙、关元与脾俞、胃俞、大肠俞)联合生物反馈治疗40例LARS患者，治疗后LARS及QLQ-C30评分明显改善，患者满意度高，生活质量明显提高。

综上，盆底针刺八髎穴联合生物反馈可以明显降低患者LARS评分，改善患者生活质量，提高肛门功能。但本研究为单中心、小样本研究，随访时间较短，未明确其对LARS的长期疗效，需要前瞻性、多中心、随机对照研究的长期随访结果进一步证实。