王秀娟 ，刘强 ，高琴 ，郭涛

（1.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；3.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

银屑病（PS），又名牛皮癣，作为一种常见的慢性、复发性、免疫介导的炎症性皮肤病，冬春季好发、青壮年多见，以头面、四肢伸侧皮肤出现边界清楚的红色、棕红色斑丘疹或斑块，上覆银白色鳞屑，刮去鳞屑可见点状出血为主要表现，严重者可累及指甲、黏膜、关节。目前，全球银屑病患者约1.25亿，治疗复杂困难，严重影响患者生活质量[1-2]。循证医学研究结果表明，中国银屑病发病率已从1984年的0.12%[3]，跃升至2010年的0.47%[4]，加之中国庞大的人口基数，当前银屑病防控不容乐观。由于银屑病发病及进展影响因素众多，其发病机制迄今仍难以完整阐释，遗传倾向、免疫失衡、外伤皮损、病原感染、代谢异常、心身障碍等因素，均可诱发、甚至加重此病，而西医的激素、免疫抑制剂等药物治疗手段都存在较为明显的不良反应，因此，寻找安全有效的银屑病防治途径已成为皮肤病领域亟待解决的临床现实。

边天羽（1923—2002），浙江诸暨人，原天津长征医院院长、皮肤病研究所所长，全国第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任中华医学会皮肤性病专业委员会副主任委员、中国中西医结合学会皮肤病专业委员会副主任委员、天津市中西医结合学会副会长。作为中国中西医结合皮肤病防治领域的奠基人与开拓者之一，边天羽教授长期致力于中医皮肤病临床特征、演变规律及辨治的医、教、研工作，首创中西医结合诊疗皮肤病研究基地，先后研制廿八方、五丸、卌二颗粒及外用制剂多种；首著皮肤病中西医结合诊疗专业书籍，先后编撰《中西医结合治疗皮肤病学》《中西医结合皮肤病学》《中西医结合皮肤病学病理图谱》等专著。边教授一生对于银屑病的中医药治疗颇有心得，并针对银屑病不同分型创立了牛1号方、牛2号方、牛3号方，灵活化裁，辨证施治，疗效颇章[5]。边教授百岁诞辰之际，笔者将相关特色理论粗浅分析如下，以飨同道。

1 多维创新病机认知

中医对银屑病的记载自古有之，“白疕”“松皮癣”“蛇虱”“干癣”“白壳疮”等都是对银屑病的早期描述。边教授认为，同许多皮肤病一样，银屑病的发生同样具有“表象于外，而成因于内”的特点，强调人之“五体”之一的皮部覆于身体表面，通过经络与脏腑相互联而互为表里，保护机体内部脏腑功能正常发挥的作用，由于皮部与内部脏腑的密切联系，故脏腑功能失调可直接反映于体表从而产生皮肤类疾病，即“必先受于内，然后发于外”。同时，边教授指出，之于银屑病的病理变化，其皮肤自身的功能失调仅是“表象”，而气血、脏腑以及机体整体功能的失司才是“本质”，即“有诸内，形诸于外”，正如《素问·评热病论》所言“邪之所凑，其气必虚”。以此为据，边教授每每对银屑病诊疗时，都会根据患者反映出的“证”明确疾病的“主要矛盾”，“病证同识”，善从内因着手辨证确认，病症全貌了然于心，方才遣方用药，故而每每收效甚著。

此外，在银屑病具体辨证过程中，边教授高度重视西医病理诊断对中医皮肤病变认识的借鉴价值，提出了银屑病宏观、微观辨证相结合的设想，即以整体观指导下的宏观辨证勾画对银屑病认知的基本“轮廓”，复以病理形态为基础的微观辨证，完成对银屑病认知“轮廓”细节的验证与提炼，最终实现对于病证的精准辨识。

1.1 以血为纲，分证辨析 边教授指出，银屑病发病不外乎六淫外感、饮食失调、情志所伤。风热之邪上袭肺卫，肺卫郁热入于气分，表热与血分伏热相引，而机体过食辛辣炙煿、鱼虾酒酪，伤及脾胃，致使脾主运化失司，湿邪内生，气机失调，而七情内伤，情志不遂，致使肝失疏泄，加重气机之运行不畅，诸上病因致使体内血热内蕴，毒溢肌肤，营阴暗耗，血虚化燥，久之热壅血瘀、因虚致瘀，故发为此病。

“肤如疹疥，色白而痒，搔起白皮”，银屑病的主要特征以红斑、丘疹、鳞屑为多见，且常有肤燥瘙痒。“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”，边教授认为，阳明气分热毒进入血分，邪热迫血妄行，血溢脉外可见“红斑”；太阴风热病位在肺卫，热入营分，邪热易耗液伤津，致血液运行不畅，血瘀发于肌表而现“丘疹”；又血分之热伤及气血津液，肌肤失于濡养则成“鳞屑”；诚如《素问吴注·卷二十二》所云“热甚则痛，热微则痒”，银屑病风热侵袭并郁于卫表临床可见瘙痒。故边教授看来，银屑病虽视诊、切诊直观，然皆卫、气分表象、表证，而营、血分之“热、瘀、燥”，由热而瘀，由热而燥，互结为患，乃其病证之本质。

1.2 把握特征，研判病势 边教授结合银屑病发病特点，对其证属血热、血燥、血瘀者的辨证要点予以细化，言之有物、望之有形。初犯此病者血热内盛，外发腠理，疹色鲜红，初始点片，迅速扩展，层层鳞屑，瘙痒剧烈，伴见心烦易怒、口干舌燥、便干尿赤等周身热象，舌质赤红、苔黄厚而腻，脉象弦滑而数，此类患者多见于银屑病之急性进行期。久之，热煎津液，依虚实之异，复分两型：或血虚失养，难荣肌肤，斑疹散在，颜色浅淡，鳞屑较少，干燥皲裂，血燥生风，风则痒甚，伴见内燥诸症，舌质淡红、苔少，脉象沉细、沉缓者；或血行瘀滞，皮损迁延，肌表肥厚，皮色黯红，鳞屑附着，壅滞紧密，伴见舌质紫黯、边尖瘀点，脉象细缓或涩，上述两型患者则多见于银屑病之静止期。故临床需分期辨证，对症施治。

1.3 微观辨证，复验病机 之于微观辨证，边教授较为关注西医微观病理形态对宏观辨证的启发与验证。边教授认为，银屑病以新生血管形成、炎症细胞浸润、角质形成细胞过度增殖为基本病理改变特征，且真皮乳头层微血管的形成与分布改变最先出现，启动并贯穿整个病变进程，同时微观下的血管变化，也印证了银屑病病变在血分。具体而言，边教授常以真皮层毛细血管扩张、炎细胞浸润与表皮细胞角化程度作为营、血分“热、瘀、燥”偏胜的识别要点。如毛细血管扩张、炎细胞浸润者，多责之于血热；表皮细胞角化明显多责之于血燥；内皮细胞增殖、新生血管形成则多责之于血瘀。对于临床症状表现偏胜不著、辨证把握不大者，则可依托微观辨证结果，予以进一步明确；而经治局部病变组织病理形态的改善亦可有效评估临证辨治之疗效。

2 特色方药，效如桴鼓

方从法出，法随证立。边教授基于对银屑病病机的认识，多从血论治。贯通医理，勤求典籍，在实践中以经典时方为基础，逐步形成特色遣方用药。首先，针对血热型、血瘀型、血燥型银屑病化裁清热凉血、活血解毒、润燥养血治法之“治牛三方”，即牛1号方、牛2号方、牛3号方。其次，临证把握血热、血瘀、血燥3型病势、兼夹特点，根据急性期、静止期热、瘀、燥之主次，以清热凉血为主线，祛瘀润燥，灵活化裁。

2.1 血热为患，纲兴目张 之于血热型（急性期）银屑病患者，常表现为皮损色鲜红，迅速扩大，全身泛发呈点滴状或斑片状，揭去鳞屑基底有点状出血，伴瘙痒口干舌燥，心烦易怒，大便干，小便黄，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑或数。边教授认为，此型患者为热在血分，“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，故应以清热凉血为其治疗大法，清血分热毒，兼顾血热妄行所致瘀结。常选用牛1号方（清热解毒汤），以清热为主，兼以活血。围绕“血热盛行于内，久之煎津熬液为患”而遣用诸药，以土茯苓、金银花、连翘清热解毒，燥湿泻火，复以生地黄、玄参清热凉血，养阴生津，如营血热盛者，可加用大青叶、板蓝根、黄芩、麦冬以强化清热生津之力，对证有瘀象的，可酌用红花、当归、牡丹皮等和血消斑以绸缪瘀滞之患。

2.2 热久瘀结，法随证立 之于血瘀型（静止期）银屑病患者，常表现为皮损肥厚浸润，经久不退，疹色暗红，皮疹呈地图状斑块，浸润明显，可伴刺痛固定不移，面色黧黑，口唇、舌体、指甲青紫色暗，舌色暗红有瘀点或瘀斑，舌下络脉青紫，脉细涩或结、代。边教授认为，此型患者多为瘀血内结所致，故治宜活血化瘀，常选用牛2号方（祛湿活血汤），强调祛瘀，兼以清热，基于“血热而津亏，津亏则血滞，血滞则难行致瘀”的病机认识，病久血行瘀滞之特点，强化活血化瘀之力而加用三棱、莪术，复以茵陈、野菊花、蒲公英、紫花地丁、生石膏等巩固泻火解毒之效。

2.3 血燥虚损，统筹兼顾 之于血燥型（静止期）银屑病患者，常表现为皮疹潮红减退，鳞屑覆盖较多，基底浸润肥厚，患处出现皲裂，常伴痒痛，兼见口干鼻燥，毛发不荣，干咳、便干、尿少，舌苔薄而无津，脉细涩。边教授认为，此型银屑病患者其表象症状虽突出，然本质乃前期热煎阴津，序贯而成血燥，绝非纯实之证，故在清热同时，重视生津养阴，兼顾疏风，常选用牛3号方（血燥方）。强调“留得一分津液，便有一分生机”，选用天冬、麦冬，生津以顾护阴液滋润其燥性，熟地黄、何首乌以补血养阴，当归、白芍以和血敛阴从而解决阴血不足之根本，蜂房、白鲜皮清热利湿，祛风止痒以治其标，全方共奏清热养血，滋阴润燥之功效。

3 典型病案

患者女性，33岁，外埠病患。2020年9月15日初诊。诊前半月余，于进食鱼鲜辛辣后，双手出现皮肤斑丘疹，色赤鲜明，旋即蔓延周身。当地医院考虑“过敏性皮炎”，予醋酸泼尼松、氯雷他定等口服（具体用药情况不详），症状呈渐进性加重，遂转诊于本科室门诊就诊。就诊时，患者四肢、躯干弥漫性红色丘疹，自觉瘙痒，部分丘疹业已融合，呈斑块状，上覆少量银白色鳞屑，薄膜现象阳性，刮除鳞屑则可见点状出血，指、趾甲及关节未见受累表现，无发热、关节疼痛，自觉烦躁，夜寐欠安，纳食一般，时口干渴而饮水不甚，便干尿赤。既往月经正常，5 d前行经，量尚可，然色黯兼夹瘀块。舌质紫黯、边尖鲜红，苔薄微燥，脉细数。皮损部位病理性刮片示：表皮角化不全，少量中性粒细胞聚集，棘层肥厚，真皮乳头上延，毛细血管扩张充血明显，周围较多淋巴细胞，嗜中性粒细胞浸润。病理复合银屑病变化。依据边教授对银屑病之诊、治精髓，结合患者当前皮损及舌、脉表现，故辨为营血热胜为主，兼有津燥血瘀之证。治疗当谨守边教授首重清热解毒，兼顾活血祛瘀、养阴生津，少佐疏风之大法，遣方乃综合牛1号方、牛2号方、牛3号方诸方精髓，化裁加减，药用金银花15 g，连翘15 g，土茯苓20 g，板蓝根15 g，熟大黄 10 g，竹叶 15 g，知母 10 g，玄参 15 g，麦冬10 g，生地黄 30 g，赤芍 15 g，牡丹皮 15 g，当归 15 g，防风15 g，生甘草10 g，共7剂，水煎服，每日1剂，每次150 mL。

2诊（2020年9月23日）：自诉用药后，症状明显改善，自行增服该方7剂后，方来复诊，详问患者，自诉皮损表现未进一步加重蔓延，已有丘疹部位皮色转为淡红，皮面丘疹融合与瘙痒症状明显改善，然皮表鳞屑未减，且用药后时感胃脘不适，温覆摩腹可缓，时有便溏，舌仍紫黯、边尖淡红，苔薄微燥如故，脉沉细，遂去土茯苓、板蓝根、防风、知母、熟大黄，调整玄参、生地黄均调整至10 g，金银花、连翘、赤芍、牡丹皮、当归用量同前，并加用白术15g，白及10g，茯苓15g，共 14 剂，水煎服，每日 1 剂，每次150 mL。

3诊（2020年10月13日）：丘疹皮色淡红，未见融合，肢体皮损渐次消退，皮表鳞屑亦较前减少，未诉胃脘不适及便溏，舌质略黯、边尖淡红，苔薄不燥，自诉再次行经，量色正常，未见瘀血兼夹。效不更方，嘱复诊原方继服14剂。其后患者又未规律复诊，电话随访，自诉皮损症状明显改善，并已自行改为当地医院原方代煎治疗。告知相关用药事项及病情关注要点，患者表示知晓。

按语：本病例患者初诊之发病情况、症状体征及皮损部位病理报告，遵循边天羽教授之银屑病诊治思维。首辨其病，提示患者罹患寻常型银屑病，继而辨证。之于宏观辨证，四诊合参，大体呈现热甚而兼瘀燥之特点，即血热内胜为主，兼有热煎阴津，津亏血燥，血滞而瘀。同时，起病之急、进展之快以及瘙痒症状之突出，亦提示患者当前兼夹“风象”。之于微观辨证，毛细血管扩张充血、炎细胞浸润突出而表皮细胞角化次之、内皮细胞增殖不甚的病理形态变化，比对边教授银屑病微观辨证之论断，亦与宏观辨证“热甚而兼瘀燥”之判断相吻合。故采用凉血解毒为主，兼顾养阴生津、活血祛瘀之治疗大法，既突出当前病机重点，又前瞻序贯病机发展，以金银花、连翘、土茯苓、板蓝根、淡竹叶、知母以突出清热凉血解毒之重点，复以熟地黄、玄参、麦冬、生地黄、防风兼顾养阴生津，润燥疏风；赤芍、牡丹皮、当归兼顾活血祛瘀。及至2、3诊，守治则而不拘原方，热、燥之象渐减，而瘀象仍在，遂减清热、润燥之力，而稳步祛瘀。同时，在关注清热、祛瘀、润燥同时，兼顾上述3类药物妨脾胃运化之弊，而酌加健运脾胃之品。故而临床疗效明显。综上所述，边教授对于银屑病的诊治精髓如宏观表现与微观病理结合的辨病思路，营血分“热、瘀、燥”孰胜的辨证思路，治银屑病诸方的灵活化裁，均对当前吾辈临证具有重要的指导与借鉴意义。

4 总结

边天羽教授在长期的临床实践过程中，把握银屑病“急性发作期-静止期”时间轴，形成以“诸内、外因为患，血热内蕴，毒溢肌肤，营阴暗耗，血虚化燥，久之热壅血瘀、因虚致瘀”的核心病机，“以血为纲，分证辨析，病变缓急，分期辨析”与“他山之石，假现代病理学特征，复验病机”互参的宏微综合辨证，以清热凉血为主线，祛瘀润燥，灵活化裁用药以及创立清热凉血、活血解毒、润燥养血之“治牛三方”等特色学术观点与成果。本文抛砖引玉，希冀能为进一步完善边天羽慢性皮肤病中医药防治体系的构筑贡献力量。