虞尧青 王邦才

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属宁波市中医院 浙江 宁波 315010

王邦才主任中医师系浙江省名中医，宁波市首批名中医，宁波市领军人才，从事中医内科临床、教学及科研工作四十余载，善汇众医之长，突破创新，对有关中医内科疾病的辨证论治见解独到。笔者得幸师从之，教学相长，略悟一二，现摘王师辨治脾瘅具有代表性的验案二则，以飨同道。

1 脾瘅溯源

脾瘅，多由于过食肥甘味美之品，以口中甘甜为主症，可进行性发展成为消渴病的一类疾病[1]。脾瘅一名首见于《素问·奇病论》，其书有云：“有病口甘者，此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”后有王冰注之瘅谓热也，脾热则四脏同禀乃五气上溢，生因脾热，故得名脾瘅。

2 辨证论治

脾瘅好发于贪食膏粱厚味之人，多因其饮食不节，是消渴病的前一阶段，其形成及病理特点与现代医学中的代谢综合征颇为相似，王师除秉持此观点之外，还认为先天禀赋不足、劳逸失度、五志过极亦是其病因所在。

王师在总结诸家经验基础上，结合临床实践，认为脾瘅辨治上当分虚实，湿、热、痰、瘀皆可为害。实者多为邪热壅积脾胃、痰浊内生、湿热中阻，好发于痰湿质、湿热质、气郁质人群，治疗上以清热化痰除湿为要，方用小陷胸汤合越鞠丸加减，常用瓜蒌皮、半夏、黄连、苍术、淡竹茹、栀子、六曲、生山楂、陈皮、炒麦芽等药；虚者多为脾气虚弱、血亏阴耗，后期可因虚致瘀，好发于气虚质、阴虚质、阳虚质、血瘀质人群，治疗上当以健脾益气、滋阴养血、化瘀补虚为主，方用补中益气汤、桃红四物汤加减，常用黄芪、白术、党参、升麻、柴胡、当归、木香、砂仁、生地黄、桃仁、红花、丹参等药；临床上亦可见虚实夹杂之证，其中脾虚为虚实机转关键，当细辨舌象，灵活组方，《温热经纬》中所提到的“浊泛口甜者，更当视其舌本，如红赤者为热，当辛通苦降以泄浊；如色淡不红，由脾虚不能摄涎而上泛，当健脾以降浊也”，也印证了此观点。

3 验案

3.1 “实”案：俞某，男，26岁。学生。2021年10月5日初诊。主诉：反复口中甜腻1月余。患者1月前连续2天夜间进食烧烤等辛辣油腻食物，后晨起出现口中甜腻，似含糖饴，自服促胃动力药物后未见明显好转，反复发作，故至王师处求医。刻下见：口中甜腻不爽，夜间尤甚，头部昏沉，肢体困重，神疲乏力，形体偏胖，自感汗出粘腻，不思进食，食则中满，喉间痰声作响，矢气频发，无恶心、呕吐，夜寐安，大便粘腻，小便尚调，舌质红、苔花剥，脉弦滑。西医诊断：代谢综合征。中医诊断：脾瘅。辨证：脾胃湿热，痰热互结。治法：清热化痰，祛湿醒脾。处方：苍术、栀子、制半夏、瓜蒌皮各15g，六曲、黄连、陈皮各10g，生山楂、生地黄各30g，竹茹20g。7剂。水煎早晚分服。并嘱患者清淡饮食，加强锻炼。10月12日二诊：患者口中甜腻大减，夜间偶作，神疲乏力较前好转，纳谷转香，大便质粘仍存，无明显其余不适，舌质红、苔薄黄，脉弦。原方既效，守方续进，前方去竹茹，加制大黄10g，荷叶20g。7剂。服法同上。10月19日三诊：患者口中甜腻不复，除偶有疲乏外无明显不适，舌质淡红，苔薄已净，脉弦。前方继服7剂。服法同上。1周后诸症平，病即告愈。

按：本例患者与《素问》所言脾瘅之发病较一致，为典型的“肥美之所发也”。患者形体偏胖，平素喜食肥甘厚味，又缺乏锻炼，属痰湿质，正如《丹溪心法》有云“肥人多痰湿”。患者连续夜间进食辛辣油腻之品，破坏了脾胃运化之规律，又因素体痰湿内蕴，阳气内郁，进而化热，致使脾胃湿热，湿热狭痰之气上潮于口，因脾味主甘，乃发口中甜腻。湿邪为病，其性黏滞、重浊，痰邪为病，变化多端，两者常相兼致病；痰湿相抱，随气上逆，故见头蒙昏沉，痰声作响；流于肢体，故见肢体困重，神疲乏力；留滞中焦，故见痞满；行窜下焦，故见大便粘腻不爽，矢气频发。王师深谙其中之理，认为治疗上可不循内经之道，不取芳香化湿之剂，改用清热化痰祛湿之剂以达“除陈气”之效。方选小陷胸汤合越鞠丸加减，黄连、半夏辛开苦降，佐瓜蒌皮、竹茹二药既能助黄连清热，又能助半夏化痰，《神农本草经疏》明言：“栀子，清少阴之热，则五内邪气自去，胃中热气亦除[2]。”故方用栀子治火郁，使之润燥相得，分消走泄湿热，亦解痰热互结之证；苍术味辛苦，性温，燥湿运脾，与陈皮合用，更行化痰降逆之力；六曲、生山楂二药甘酸相得，行消食磨积、健胃消痞之功；方末为防清利湿热太过伤及阴津，故添生地黄滋阴生津。全方合用，共奏清热化痰、祛湿醒脾之效。王师三因制宜，用药精专，直切病所，药到病除。

3.2 “虚”案：蒋某，女，69岁。农民。2021年9月28日初诊。主诉：反复口甜1年余。患者1年前无明显诱因下出现口甜，伴头晕，心悸，劳累后尤甚，反复发作，遂求医至王师处。刻下见：口中甘甜如蜜，头晕，心悸不宁，面色少华，素体消瘦，神疲乏力，纳不香，稍食即胃脘作胀，近来尿频尿急，时有漏尿，劳累后加重，夜寐不安，大便尚调，舌质淡红、边齿痕、苔白，脉细。西医诊断：疲劳综合征。中医诊断：脾瘅。辨证：气血亏虚，脾虚湿蕴。治法：补益气血，健脾化湿。处方：生黄芪60g，党参、炒白术、当归、补骨脂、炒鸡内金、益智仁各20g，升麻、柴胡、陈皮各10g，砂仁（后下）、炙甘草各6g。7剂。水煎早晚分服。并嘱患者注意休息，避免重体力劳动。10月5日二诊：口甜已减大半，头晕、心悸、神疲乏力均见好转，食后痞满、尿频尿急仍存，漏尿未作，夜寐欠安，舌质淡红、边齿痕、苔薄白，脉细。前方加淮小麦30g。7剂。服法同上。10月12日三诊：药后症减，口甜偶作，纳谷转香，尿频尿急时有，夜寐转安，舌质淡红、苔薄白，脉细数。前方去炒鸡内金，加金樱子10g。7剂。服法同上。药后口甜已止，前方继服一周，诸症复平。

按：本例病患与寻常的脾瘅患者不同，并非由于过食肥美之品发病。患者年近古稀，素来形体消瘦，从事体力劳动五十余载，过劳耗气伤及肺脾，《素问·举痛论》有言：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”肺脾气虚则水失健运，湿气乃生，脾主甘，其为病故见口甜、头晕、神疲乏力等症，病程迁延日久，致中气不足，气虚下陷，发为尿频尿急，甚则漏尿。又因脾为气血生化之源，血气相依，气不足则血不生，血不生则气无以附，故见面色少华、心悸不宁等症。王师选用李东垣之补中益气汤加减治疗，投以辛甘温之剂，以达“补其中而升其阳，甘寒以泻其火”之理。方中重用黄芪为君，力补肺脾之气，合腠理，不令汗出损其元气；党参、炒白术、炙甘草伍君齐奏健脾益气之效，增强黄芪补中益气之功，共为臣药；《本草正》曰：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也[3]。”与陈皮、砂仁辛甘为用，理气化湿，和血养血，补而不滞；益智仁、补骨脂二药合用，补命门火而温脾，纳肾气而止遗，添炒鸡内金既健胃消食，又倍止遗之力，共为佐药；升麻、柴胡作为方中之要药，前者引胃气腾上，后者引清气荣升，升阳举陷，体现了风药升散之性，共为佐使。全方合用，共行补益气血、健脾化湿之效，使后天生化有源，病邪乃去。