金媛媛

（山东省菏泽市定陶区人民医院，山东 菏泽 274100）

引言

为控制医疗费用不合理增长，促进医疗资源的充分利用，促进分级诊断和治疗政策的实施，疾病诊断相关组（DRG）付费备受社会关注。从推出DRG系列措施按照“顶级设计、模拟测试以及实际支付”的第三阶段计划，2021年DRG支付开始运用，并建立30个试点城市，在这30个试点正式支付。与各项付费不同，DRG付费是一种新的结算方式，使得医疗费结算风险发生转移，将重点风险转移到医院，为了使医院获得更好的运营成果，医院需要通过一系列措施控制医疗费用。作为财务负责人，如何利用DRG工具提高费用管理，实现精细的费用管理和控制，改善医院绩效是迫在眉睫的问题。

一、成本精细化管理概述

医院成本核算是依据医院管理和决策的需要，对医疗服务过程中的各项耗费进行分类、记录、归集、分配和分析报告，提供相关成本信息的一项经济管理活动。医疗成本是指医院为发展医疗服务活动而发生的各种费用。医疗成本精细化管理意味着医疗资源的最优化和为普通人提供更好的医疗服务，通过预算、计算、分析一定时间内的医疗费用，掌握问题所在，进而进行针对性解决问题的成本管理方式。与现有的公立医院传统管理模式相比，精细化的费用管理将贯穿于医院运营的全过程，提倡全员参与费用管理的意识，使费用数据更加准确、详细、准确[1]。

二、公立医院实施DRG成本管理的必要性

DRG的支付以医疗费用项目的成本为基准，如果申请项目的价格不合理，医疗费用和申请金额就会产生差异，不能反映实际医疗费用。DRG费用管理可以有效反映医务人员的劳动价值和患者在整个治疗过程中的医疗资源消耗情况，因此具有实际意义。

1.促进医院功能定位

为了全面实施结合运营优势的领域开发战略，医院要注意DRG疾病构成要素、费用和医疗保险支付标准的差异，了解主要收益性疾病，并将焦点放在亏损病种的原因上，鼓励开发有收益的疾病，分析亏损的疾病原因并进行结构调整，完善医院功能定位和课题开发决策。通过DRG付费，医院必须改变运营模式，从过去“更大、更强”的扩张开发转变为“更精更细”的内涵开发。

2.促进医院的临床标准化、运营精细化发展

医疗行为的定量比较要依赖DRG费用信息，包括药物消费费用、医疗技术费用以及人工费用等。在进行DRG成本计算的同时，按照预先确定的临床路径进行标准成本测定，与实际疾病成本进行比较，寻找离异点促进成本管理；在DRG成本会计管理业务流程运用过程中提高项目支出的合理性，为患者提高更全面和优化的诊断和治疗方案，提高医疗成本结果合理性。

三、当前医院DRG成本管理存在的问题

1.成本核算的基础薄弱，成本管理意识薄弱

近年来，我国很多医院的成本管理基础薄弱，医院成本管理的最高层次设计不足，部门间规划不足，医院部门、名称和代码不足，数据范围不一致影响成本信息的使用效率。成本核算信息化程度不高、数据重复、数据遗漏、数据接口成本高等因素直接降低成本数据真实性和准确性；医院成本核算的精细度不足，没有准确的数据支持，进而无法达到费用管理的真正目的。公立医院的特点是业务重于经营，医院重视提高医疗技术和服务质量，而忽视了运营过程中的重要环节。医改最终的目的是顾及民众的利益，在医改政策下，药品耗材提成被取消，公立医院依靠药品来支持医疗费用和医疗消费的局面被打破，以往的公立医院为了增加收入，医生往往开更多的处方和做更多的大检查，这个模式在新医改下已经不适用。当前医院DRG成本管理人员的成本管理意识薄弱，部分临床科室甚至一些管理人员认为费用管理与财政有关，认为和自己无关，如果不改变这种落后的成本管理观念，必将影响公立医院的发展，观念的转变促进医院进行精细成本管理，把成本管理扩大到医院运营的全过程，才能维持医院有效的正常运营[2]。

2.成本核算方法多，没有统一标准

公共医院费用会计准则说明了病种成本和DRG成本会计方法，此前，由于缺乏医院执行层面的指导意见，中国实行DRG成本核算的医院并不多，医院根据实际情况选择相适应的成本核算方法。DRG费用和病种成本的会计方法包括核算单元成本为基础的方法；医疗服务项目费用为基础的自下而上法及服务单位收益及费用为基础的成本收益比率方法，这几种方法都有各自的优势和劣势，没有统一的标准。成本管理的概念包括成本会计、成本分析、成本决定、成本管理。目前，公立医院的成本管理仅限于内部财政部门，成本管理只是单纯的成本会计和分析，没有建立完整的成本管理体系，形式上的方法不能及时解决现有的成本问题，因此临床部门或管理阶层没有尽早地收到反馈，没有建立完善的激励机制，成本管理的工作和业绩评价没有相关联，无法提高成本管理工作人员的积极性。由于成本管理体系不完善，过去存在的成本问题依然存在，成本管理工作不顺利，存在一定程度的中断，这种单方面的成本管理事故限制了医院的发展，造成了医疗资源的浪费。

3.DRG成本核算的工作量大，工作人员的水平有待提高

DRG成本计算是一件复杂而困难的工作，工作都不是简单的数据任务，需要慎重考虑，特别是采用作业成本的自下而上法进行核算时，要以成本计算数据为基础，对项目运营信息具有很大的依赖性，项目运营信息包括多种资源消费在医院运用过程中的配置，除了数据量巨大、疾病诊断和治疗过程复杂多变的特性外，同一疾病也会因不同的诊断和治疗有不同的治疗方向，因此，患者最终的治疗费用也是不同的，因此，DRG成本会计复杂难以管理，疾病成本管理的动态性和时效性要求难以平衡。成本管理工作对工作人员的综合素质要求极高，工作人员要具备专业理论知识，能有发现问题、分析问题的能力以及预测风险的能力，良好的预测能力必然对分析能力有较强的要求，良好的分析能力能够使我们财务人员准确把控公司的发展。因此，成本管理财务人员必须由专业知识过硬和经验丰富的人员负责，但在实际工作过程中一些工作人员的专业水平不足，无法促进成本管理工作的执行。再加上医院对财务人员的后期培训投入不足，财务人员没有机会定期去学习，财务人员的水平跟不上现今成本管理的发展需求，使成本管理失去真正的作用。

4.缺乏信息系统的支持

成本管理的重要手段是成本分析，但受成本核算精度的制约，考核评价系统也不完善。多数医院的成本管理的工作只是处于表面，没有反映重点管控部。随着我国网络不断发展，信息技术被广泛运用于各行各业，医院的信息建设投入量偏重临床部门，但是还只是满足了最基础工作的需求还有部分数据依赖人工录入，无法保证数据的准确性和真实性，无法促进后续工作的进行。成本管理工作的进行必须依赖于信息系统，二者分离成本精细化管理工作无法继续，成本管理工作将毫无意义[3]。

四、加强医院DRG成本管理的对策和建议

1.提高企业成本管理意识

DRG收费实行过程中资源消耗水平必须控制在支付标准以内，无法产生盈余，否则产生的损失由医院承担。医院的负责人和经营者必须明确认识当前现状，在DRG费用支付模式下，如果医院成本管理者缺乏成本管理意识，收入将会持续减少，甚至出现负增长，使医院的发展更加困难。因此，医院管理者要重视成本管理，并加大宣传工作，很多的会议要让所有的员工参与，让员工认识到当前成本管理的重要性，在保证医疗质量的前提下，尽可能地降低支出。因此，成本管理的财务人员必须确保成本数据的真实性、准确性以及及时性，成本数据为成本管理提供指导方向，为医院长远发展提供有效的数据基础。

2.夯实成本核算基础，构建DRG成本核算体系

成本核算的完善基础工作要从以这几方面着手。首先，财务信息系统设计的统筹，利用互联网技术经各系统的相互连接，实现数据共享，提高信息协助运营效率。其次，整个医院的成本计算为基础，逐渐构筑了DRG成本核算和分析模块的构建；强调患者在院的整个过程运用成本管理，在医生可以实时确认患者的当前成本和支付标准的差额、提高患者的成本效益。运用DRG成本核算体系为成本管理提高综合性更强的业务信息数据，为医院内部成本管理提供参考依据[4]。

3.加强成本管理人才建设

近年来，一些医院的财务工作者的专业水平不足，无法满足社会的发展需求，DRG支付模式对成本精细管理提出了更高的要求，对财务人员的业务水平提出了更高的要求。注重“引进来”与“走出去”相结合的策略。“引进来”为更好服务于公司未来的发展，聘请资深专家对本公司财务人员乃至全体人员进行成本管理相关知识培训，使成本管理理念贯穿全员；“走出去”本医院的财务人员到标杆医院取经，促进先进的成本管理理念在医院的运用，为公立医院成本精细化管理提供人才储备。

4.政府层面制定规范统一的DRG成本核算操作指引

我国医院改革长期以来都在摸索中前进，DRG成本核算方法的原因目前也还是初级阶段，很多的方面没有和DRG成本核算方法达成统一标准，进而导致不同医院出现核算方法不统一、不同医院的成本数据存在差异、数据实用性不足、直接影响医院定价等问题。为了更好地推进DRG成本核算有效执行，我国医改实施相关部门应该及时建立完善的DRG成本核算制度，尽可能制定详尽、全面、可执行的指导方案，所有医院对同种疾病的成本核算采用统一标准去测算，促进推进公立医院DRG成本核算有效落实，采用互利网技术和大数据技术为医院建立医疗成本数据平台，为医院成本管理决策提供重要支撑[5]。

5.多部门协作，优化临床路径、完善作业信息

完善作业库对成本管理意义重大，当我们采用基于作业成本的自下而上法计算DRG成本，成本管理过程中临床路径和核算方法密切相关，确保项目的资源驱动、成本驱动和成本配套有合理的依据。由于科室工作量非常庞大，为了提高填报的精度，建议财务人员明确临床推进成本知识和业绩改革的必要性，要及时发现错误问题，为标准病种的成本制定提供帮助。

6.强化成本信息系统支持

目前，我国已经进入大数据时代，大数据浪潮给公立医院的发展带来了机遇和挑战，医院DRG付费模式离不开大数据的支持，从疾病编码和分组到患者疾病治疗的费用核算都离不开网络信息系统的帮助。目前，部分公立医院的对财务信息化建设的还是不完善，主要是医院给予的各方面的支持不足。对此，医院要加大互联网信息平台的建设支持，促进医院实现成本信息化管理，为发到精细化管理夯实基础，要整合运用多种信息系统，提高数据准确性，避免数据手动输入增加的人工差错，促进实现息共享，同时在共享平台财务人员可以经成本核算等相关数据进行展示，相关工作人员都可查询成本消耗情况，及时发现问题，并针对性地解决问题，达到成本精细化管理的要求[6]。

结语

医保支付方式改革是发展的必然结果，是适应社会发展的需求。医保改革加大对医院医疗费用的控制和医疗服务监督力度，减少过度治疗，激励医院和医生自觉地规范医疗服务、控制成本、减少资源浪费；还要引导医疗机构提高疾病诊治能力，为患者提供优质服务。医院财务工作要尽快适应时代的发展，顺应政策形势，结合医院发展的实际情况，将财务管理的发展进行转变，注重运用DRG管理工具精细化管理这一正确方向的转变，强调成本管理的精细度，建立完DRG成本核算体系，加强成本管理和控制，在结合完善的绩效评价系统，提高优化等价值创造力度，实现公立医院在DRG支付方式下的长远稳定发展[7-10]。